【正文】 因 β 1受體下調(diào)而失效，故應(yīng)間歇給藥?？芍苯赢a(chǎn)生正性肌力作用并反射性擴(kuò)張動(dòng)脈血管，減低心臟后負(fù)荷，使心排血量增加。min 劑，可增至 l0μg/kgmin 劑量時(shí)，刺激 β1 腎上腺受體，加強(qiáng)心肌收縮力， 5 l0μg/kgmin 靜滴。① β受體激動(dòng)劑 定期復(fù)查電解質(zhì)地高辛劑量和血濃度? 洋地黃治療劑量和中毒劑量非常接近? 主張低劑量 ? 血濃度 ? 建議地高辛劑量血濃度為 （過(guò)去為 12ng/ml）2）非洋地黃甙正性肌力藥 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量? 不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與 ACEI、利尿劑合用?應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng)?中毒的臨床表現(xiàn) 。竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度 ()。 緩慢給藥的維持量法 :，約經(jīng) 5個(gè)半衰期 (5～ 7天 )達(dá)穩(wěn)定治療血 濃度。 * 毛花甙 C(西地蘭 )， 5l0min起效。0Proportion AliveLogrank test pPlaceboSDC – SDC – SDC monthsRuclax et al. J Card F 11(2023):87③ 用法InvestigationThe28％隨機(jī)雙盲，地高辛 3397；安慰劑 3403，隨訪 37月，EF≦ Placebo (n=3403)Digoxin (n=3397)Months0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40Placebo, N :Digoxin, N :No. at risk44 48 52734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio (95% C : )p = The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997。GroupMonthMortality/HospitalizationDIGInvest. NEJM 1997。Digitalis 不穩(wěn)定的 Ⅱ 度或高度房室傳導(dǎo)阻滯 。竇性心律伴有心衰，特別是伴心臟擴(kuò)大與有奔馬律者。心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 收縮功能不全 。① 適應(yīng)證 ② 降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性 。正性肌力藥血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平 (絡(luò)活喜 )可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降 45%，其臨床療效及副作用尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用。④ 鈣拮抗劑 消心痛 1030mg tid。 硝酸甘油 510mg加入 5%葡萄糖液 250ml，開(kāi)始 510μg/min 靜滴，每 510min增加 510μg ，待癥狀改善或血壓降至 90l00mmHg, 以維持量滴注。主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，靜注輕度擴(kuò)張外周小動(dòng)脈。連續(xù)應(yīng)用一周以上注意硫氰化物中毒、變性血紅蛋白血癥等。最主要副作用是低血壓，停藥 l0min后可恢復(fù)。最大劑量 300181。g/min 每 5min增加 5 ~ l0181。慢性 CHF急性惡化等。適用于急性左心衰伴重度高血壓 。平衡性擴(kuò)血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量的作用。靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕肺淤血，但不增加心輸出量。減輕心臟前后負(fù)荷，從而減低氧耗量，改善心功能 1）適應(yīng)證 ① 心功能 Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí)的慢性 CHF等 ② 瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等 ③ 動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病 2)禁忌證 血容量不足、低血壓、腎衰3)血管擴(kuò)張劑的選擇 ? 利尿劑抵抗對(duì)策：（ 1）靜注或靜滴呋噻米，如 1 ~ 5mg/h靜滴；（ 2）兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；（ 3）應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘 2 ~ 5ug/Kg。 布美他尼 qdbid 最大劑量 10mg/d 托拉塞米 1020mg qdbid 最大劑量 20mg/d螺內(nèi)酯為醛固酮（ ALD）拮抗劑 ： ALD有引起低鎂、低鉀；自主神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低；促進(jìn)膠原生成、改變內(nèi)皮功能、影響血管和心室重塑的作用。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯 (安體舒通 )2040mg， qdbid ，口服，并可靜滴氨茶堿 ，以增加腎小球?yàn)V過(guò)率而加強(qiáng)利尿效果。 適用于有淤血癥狀的 CHF，利尿劑長(zhǎng)期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活，故宜與 ACEI類藥物并用 心力衰竭治療藥物輕度心衰 : 雙克 25mg， bidtid，或與氨苯喋啶 50mg， bidtid，合并、間歇應(yīng)用。 利尿劑 (4)心功能 Ⅳ 級(jí)伴有嚴(yán)重癥狀者 常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合治療 。必要時(shí)加用硝酸酯類和肼屈嗪，特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的 CHF療效不佳時(shí)可增加利尿劑量或加用硝酸酯類等血管擴(kuò)張劑。 (2)心功能 Ⅱ 級(jí)伴輕度癥狀的充血性心衰者 ， 首先用 ACEI制劑加小劑量利尿劑 。藥物治療 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀） 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的 “ 常規(guī)治療 ” 或 “ 標(biāo)準(zhǔn)治療 ” （改善長(zhǎng)期預(yù)后） ACEI/ARB、 ?受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛收縮型心衰的藥物治療原則瓣膜病不失時(shí)機(jī)的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。癥狀再發(fā)和液體積聚心肌重構(gòu) 減少再住院減少乏力和呼吸困難 改善生活質(zhì)量減少死亡? 發(fā)病 III 輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀ClassII 一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 StageBStageI 有心衰癥狀，無(wú)明顯活動(dòng)受限Stage分級(jí) ACC/AHALVEF50%排除其他病因 (嚴(yán)重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的舒張性心力衰竭的診斷 確立充血性心力衰竭的診斷確認(rèn)心室收縮功能正常 (UCG、核素檢查 )舒張性心力衰竭的診斷見(jiàn)表 3。其最常見(jiàn)的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、限制型心肌病 (包括淀粉樣變性 )等。踝部水腫? 夜間咳嗽? 肝腫大? 胸腔積液? 肺活量比最大值降低 1/3? 心動(dòng)過(guò)速 (心率＞ 120次/min)? 勞力性呼吸困難 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) （ 1） 靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（ 2）靜息時(shí)心衰的客觀依據(jù)（ 3）對(duì)心衰的治療有反應(yīng) *循環(huán)心鈉素（ ANP）、腦利鈉肽（ BNP）增加舒張性心力衰竭 治療 5天內(nèi)體重下降 ? 次要標(biāo)準(zhǔn)? 表 2 對(duì)不典型病例的診斷可參考表 2。房顫左室厚度 肥厚（ 1112mm） HBP，主動(dòng)脈瓣狹窄，HCM腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值是否存在心力衰竭腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值心力衰竭嚴(yán)重程度診 斷 （一）癥狀 ： 呼吸困難、勞力下降、液體潴留。運(yùn)動(dòng)異常MI/缺血，心肌炎 整體和局部 無(wú)運(yùn)動(dòng) 肝大 疲乏 右室功能異常的證據(jù)外周水腫 外周冷外周低灌注SBP90mmHg少尿或無(wú)尿高血壓 呼吸困難 通常血壓升高 虛弱 羅音，積液心動(dòng)過(guò)速 液體過(guò)負(fù)荷（充血） 肺水腫 厭食 外周水腫 心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變 ：纖維膠原過(guò)度沉積或不適當(dāng)?shù)慕到釹V 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25左室重構(gòu)慢性左心衰竭的診斷典型的心力衰竭癥狀呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、肺水腫）LVEF＜ 50％ LVEF≥50％收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭除外肺部疾病、貧血等非心臟原因引起的呼吸困難心衰的常見(jiàn)臨床狀況臨床特征 癥狀 體征外周水腫 /充血 氣短 p, Chi = BNP 和所有原因病死率時(shí)間時(shí)間 (天天 )16001400120230008006004002023