心力衰竭2009esc和ahaacc慢性心衰診斷與治療指南-文庫(kù)吧資料
2025-01-10 10:20本頁(yè)面
【正文】 使用 β阻滯劑 ? 哪類(lèi)病人該使用 β阻滯劑 ？ ? 所有由左室收縮功能不全導(dǎo)致的 穩(wěn)定 心衰 ? 有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、氣道疾病等不宜使用 ? 需與 ACE抑制劑和利尿劑聯(lián)用 ? 與 ACE抑制劑聯(lián)用，進(jìn)一步降低死亡率 ? 與利尿劑聯(lián)用，利尿劑能抵消其鈉水儲(chǔ)留的副作用 ? 如何使用 β阻滯劑 ?方法：小劑量開(kāi)始，逐漸增加到目標(biāo)劑量 ? 需監(jiān)測(cè)體重，防止水潴留 ? 目標(biāo)劑量達(dá)到后，病人可長(zhǎng)期耐受 ? 病情惡化時(shí)，盡量采用利尿等其他治療措施穩(wěn)定病情，無(wú)效或須采用正性肌力藥物時(shí)須暫時(shí)停藥 ? 副作用 ? 液體儲(chǔ)留 ? 起始治療時(shí)易發(fā)生 ? 一般無(wú)癥狀，但有體重改變 , 不停藥，增強(qiáng)利尿 ? 疲乏無(wú)力 ? 癥狀輕者，繼續(xù)使用，數(shù)月后可能消失 ? 癥狀重者，減量 ? 伴低血壓者，停藥 ? 心動(dòng)過(guò)緩和心臟阻滯 ? 無(wú)癥狀者，繼續(xù)使用 ? 有癥狀者，減量 ? 部分病人可考慮起搏治療 (可直接考慮 CRTP/D) ? 低血壓 ? 卡維地洛，首劑出現(xiàn)者，再次應(yīng)用癥狀可不復(fù)發(fā) ? 若水丟失過(guò)多，減量利尿劑 ? 與 ACE抑制劑錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用，無(wú)效，則減量 ACE抑制劑 常規(guī)藥物應(yīng)用之 洋地黃（地高辛） ? 機(jī) 制 ? 抑制心肌細(xì)胞 Na+K+ ATP酶，增加細(xì)胞內(nèi) Ca2+，增強(qiáng)心肌收縮力 ? 抑制神經(jīng)細(xì)胞 Na+K+ ATP酶，降低張力 ? 抑制腎細(xì)胞 Na+K+ ATP酶，減少 Na+重吸收 ? 心衰治療中的有效性 ? 短期或中長(zhǎng)期應(yīng)用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)耐量增加 ? 長(zhǎng)期使用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，減少住院率，不減少死亡率 ? 如何使用 洋地黃 ?哪類(lèi)病人該使用 洋地黃 ？ ? 用利尿劑、 ACE抑制劑、 β阻滯劑效果不佳 ? 心衰伴慢性心房顫動(dòng) ? 心衰急性失代償時(shí) ? 竇性及房室阻滯時(shí)不宜使用（注意合用藥物） ?使用方法 ? 以 ? 不需要予負(fù)荷劑量 ? 無(wú)需采用血清濃度監(jiān)測(cè) 其它有效的藥物或治療措施 ? 醛固酮拮抗劑 ? ACEI和 ARB短期可減少醛固酮生成，但長(zhǎng)期影響不清楚 ? 能用藥物：安體舒通 ? 用法 ? IV級(jí)心功能，已用 4種基本藥物基礎(chǔ)上 ? 停補(bǔ)鉀，注意監(jiān)測(cè)血鉀 ? 因無(wú)臨床試驗(yàn)依據(jù)， III級(jí)心功及以下不推薦使用 ? 血管緊張素受體阻滯劑（ ARBs） ? 開(kāi)發(fā)目的：不能耐受 ACEIs的副作用 ? ACEIs的作用機(jī)制不僅為減少血管緊張素 II的產(chǎn)生，激肽的作用也重要 ? ARBs療效不如 ACEIs ? 在其它治療的基礎(chǔ)上（包括 ACEIs），加用可減少猝死率、住院率，總死亡率減少或不變（不同藥物） ? 但已在 ACEI+β阻滯劑者基礎(chǔ)上， 無(wú)進(jìn)一步效果，不推薦使用 ? 輕中度心衰和 LVEF降低的患者，尤其是因其它適應(yīng)癥已服用 ARBs的患者可以用 ARB替代 ACEI作為一線治療 ? 標(biāo)準(zhǔn)治療后療效仍不滿(mǎn)意，可 ACEI+ARB，但注意其副作用。 確定 階段 A （ Stage A） 的人群 ? 高血壓病 、 冠心病 、 糖尿病 、 ? 肥胖 、 代謝綜合癥 ? 有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史 、 酗酒史 、 風(fēng)濕熱史 、 或心肌病家族史者 ? 心衰是可以預(yù)防的 ? 高血壓 ? 60~80% HF有高血壓 ? Framingham Heart Study:高血壓導(dǎo)致 39%男性心衰； 59%女性心衰 ? 控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)降低約 50% ? 糖尿病 ? 每年有 % 發(fā)生心衰 ? 50歲以上 、 尿白蛋白 20mg/L,4%/年發(fā)生心衰 ， 其中 36%死亡 ? 女性發(fā)生心衰的危險(xiǎn)較男性高 3倍 ? UKPDS應(yīng)用 ACEI、 β Blocker， 使 HF下降 56% 階段 A的治療 ? 針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制 ? 高危人群原發(fā)病的積極治療 治療高血壓 、 降低血壓至目標(biāo)水平； 戒煙 、 糾正血脂異常；有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；限制飲酒 控制代謝綜合征 ? 有多重危險(xiǎn)因素者 ， 可考慮應(yīng)用 ACE抑制劑 （ 從 I類(lèi) IIa類(lèi) ） ARB （ IIa類(lèi)） B期心力衰竭的治療 ? A期心力衰竭治療的有效措施（ I類(lèi)適應(yīng)證） ? 預(yù)防心血管事件的發(fā)生 ? 急性心肌梗死：盡早冠脈再通、 ACE抑制劑、 β 阻滯劑 ? 陳舊性 心肌梗死：控制高血壓、控制高脂血癥、 ACE抑制劑、 β 阻滯劑 ? 慢性左心功能不全但無(wú)癥狀： ACE抑制劑、 β 阻滯劑、控制快速心律失常；不建議使用洋地黃 ? 無(wú)癥狀的瓣膜?。? ? 嚴(yán)重者換瓣， ? 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流不宜手術(shù)者用血管擴(kuò)張劑， 肼苯噠嗪、消心痛可減少 主動(dòng)脈瓣返流，但對(duì)死亡率無(wú)影響， ? 尚無(wú)二尖瓣返流的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn) C期心力衰竭的治療（臨床上最關(guān)鍵） ? 一般治療措施 ? 應(yīng)常規(guī)使用的藥物治療（重點(diǎn)） ? 利尿劑 ? ACE抑制劑 ? β 阻滯劑 ? 地高辛 ? 其它有效的
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