【正文】 歸原作者 所有 ) 第 8 頁 共 90 頁 在差異。 PLVEF 常見于女性患者，收縮性高血壓、心肌肥厚伴纖維化是其主要原因 11,22。 （二）收縮性與舒張性心衰 在工業(yè)化國家缺血性心臟病是心衰最常見的原因，大多數(shù)心衰伴有左室收縮功能異常，盡管休息狀態(tài)下舒張功能損害是一個常見的伴隨癥狀。 CHF 是心衰最常見的表現(xiàn)形式，常伴急性惡化， CHF 的定義將在后面描述。其它形式的 AHF 包括高血壓 AHF、肺水腫、心源性休克、高輸出量心衰和右心衰。為了準確研究心衰的流行病學(xué)和預(yù)后，并提供最佳的治療，這些診斷相關(guān)的 不確定因素必須降到最低程度或徹底避免。最近蘇格蘭提供的一個 1986～1995 年間心衰患者出院生存率的報告提示，隨著時間的推移，心衰的預(yù)后有所改善 16，瑞典和英國報道了類似的和更確定的心衰預(yù)后改善的證據(jù) 17,18。許多心衰患者具有癥狀和 PLVEF11，而無癥狀心臟收縮功能異 常的患者占有大約相同的發(fā)生率 5， 12。與其它常見的心血管疾病不同，經(jīng)年齡校正的心衰死亡率也表現(xiàn)出上升的趨勢。 估計在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為 ％～ 2％ 5。主要的結(jié)論或建議 用符號加以強調(diào)。循證醫(yī)學(xué)方法被應(yīng)用于指南的評價，包括建議證據(jù)的分級，然而，對診斷來說，證據(jù)是不完全的，總體上根據(jù)專家的一致意見?？紤]到有些措施在一些國家并不是所有適合的病人都能負擔得起，因此，指南中的建議必須結(jié)合國家政策和當?shù)貙υ\斷程序、醫(yī)藥、設(shè)備管理的具體要求綜合考慮。 本指南意在為從事心衰病人治療的臨床醫(yī)師和其它衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供支持，并對如何治療這些病人提供建議，其主要根據(jù)是文獻和已公布的有關(guān)診斷、療效、安全性的證據(jù)。 第一章 慢性心衰的診斷 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 6 頁 共 90 頁 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 本指南主要根據(jù) 1995 和 1997 年公布的診斷治療指南 2020 年修訂版 13，對有新資料的部分進行更新，而其它部分不變或僅作有限改動。 Ⅲ類：有證據(jù)和／或共識證實采取的措施／治療無實用性／無效并且在某些病例可能有害。 Ⅱ a 類：證據(jù)／觀點傾向于實用／有效。 工作組對所推薦的措施和／或治療的有效性或效果以及證據(jù)的等級分類如下： Ⅰ類：有證據(jù)和／或共識證實采取的診斷措施／治療實用并有效。要求所有入選寫作組的專家提供其可能涉及的具有實質(zhì)性或潛在性利益沖突關(guān)系的公開聲明，這些資料在 ESC 總部存檔。評價指南是否提高臨床實踐 質(zhì)量和衛(wèi)生資源有效利用的工作也已進行。 盡管已確立了高質(zhì)量指南和專家共識文件的標準，最近對 1985~1998 年間發(fā)表于有影響雜志上的指南和專家共識文件進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多情況下這些標準并未被遵守。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 1 頁 共 90 頁 慢性心力衰竭的診斷與治療指南 （ 2020 年修訂版） 歐洲心臟學(xué)會 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 2 頁 共 90 頁 目 錄 前言 第一章 慢性心衰的診斷 第一節(jié) 緒論 方法學(xué) 第二節(jié) 流行病學(xué) 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 （二）收縮性與舒張性心衰 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 （四）慢性心衰的定義 第四節(jié) 歐洲心衰的病因 識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 第六節(jié) 臨床實踐中診斷心衰的可能方法 （一）癥狀和體 征在心衰診斷中的作用 （二）癥狀和心衰的嚴重程度 （三）心電圖 （四）胸部 X 線檢查 （五）血液學(xué)和生化檢查 （六）利鈉肽 （七）超聲心動圖 （八）其它可考慮的非侵入性檢查 （九）肺功能檢查 （十）運動試驗 （十一）侵入性檢查 （十二）除利鈉肽外評價神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查 （十三）動態(tài)心電圖（ Holter）和長時間 ECG 記錄（ LTER） （十四）臨床實踐中心衰診斷的必備條件 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 3 頁 共 90 頁 （十五）預(yù)后 第二章 心衰的治療 第一節(jié) 緒論 第二節(jié) 心衰的治療目的 第三節(jié) 心衰的預(yù)防 第四節(jié) 慢性心衰的處理 第五節(jié) 非藥物治療 （一）一般建議和措施 （二）休息、鍛煉和鍛煉訓(xùn)練 第六節(jié) 藥物治療 （一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （二）利尿劑 （三）保鉀利尿劑 （四）β 腎上腺素受體阻滯劑 （五）醛固酮受體拮抗劑 （六）血管緊張素 II 受體阻斷劑 （七）強心甙 （八）血管擴張劑 （九）正性肌力藥物治療 （十）抗栓治療 （十一）抗心律失常治療 （十二）氧療 第三章 外科手術(shù)和相關(guān)器械治療 第一節(jié) 血運重建術(shù)、二尖瓣手術(shù)和心室重建 （一）血運重建術(shù) （二）二尖瓣手術(shù) （三）左心室重建 第二節(jié) 起搏器治療 第三節(jié) 心臟替代治療：心臟移植、心室輔助裝置和人工心臟 第四節(jié) 超濾治療 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 4 頁 共 90 頁 第四章 藥物治療的選擇和時機 第一節(jié) 左室射血分數(shù)正常心衰的治療 第二節(jié) 老年患者心衰的治療 第三節(jié) 心律失常的治療 第五章 有癥狀的左室收縮功能異常合并心絞痛或高血壓的治療 第六章 護理與隨訪 前 言 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 5 頁 共 90 頁 指南和專家共識文件的目的是把關(guān)于某一特定問題的相關(guān)證據(jù)綜合起來，幫助醫(yī)生評價某一特定診斷或治療措施的益處和風險，幫助其 制定臨床方案。 近年來，歐洲心臟病協(xié)會（ ESC）和不同的組織及其它有關(guān)協(xié)會已經(jīng)制定了許多指南和專家共識文件，如果指南的制定過程沒有嚴格的質(zhì)量控制保證，這種泛濫就會使指南失去權(quán)威性和真實性，這就是 ESC和其它組織建議對指南進行規(guī)范和發(fā)布的原因之一。因此，指南和建議采用易解讀的形式非常重要，隨后還必須對指南的執(zhí)行過程進行很好的指導(dǎo)。 ESC 實踐指南委員會（ CPG）指導(dǎo)和協(xié)調(diào)專家工作組完成新指南的準備工作。委員會也負責這些指南、專家共識文件和聲明的最終確定。 Ⅱ類：采取的措施／治療的實用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點有分歧。 Ⅱ b 類：證據(jù)／觀點不傾向于實用／有效。 證據(jù)等級： A級：資料來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析； B級：資料來自單個隨機臨床試驗或大的非隨機研究； C級：資料來自專家共識文件和／或小的研究，回顧性研究，注冊登記。 本指南的目的在于為臨床心衰的診斷、評估 、治療以及流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗提供最新的實踐指南，尤其重視心室舒張功能和代償性心衰（ preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF），此目的將先前的工作組報告和本次更新融合在一起 4。 ESC 指南涉及不同經(jīng)濟狀況的 49 個成員國，因此，一般避免有關(guān)基于花費－效益的建議，國家衛(wèi)生政策和臨床判斷將決定有關(guān)建 議的優(yōu)先執(zhí)行次序。 本報告由 ESC 所屬 CPG 任命的寫作工作組起草，草稿被送到委員會，由委員會復(fù)核后批準發(fā)行，這里公布的是指南的全文，附加的執(zhí)行摘要發(fā)表在歐洲心臟病雜志。 2020 年修訂版中已經(jīng)決定在該部分不應(yīng)用證據(jù)分級，本指南使用同樣的方法。 第二節(jié) 流行病學(xué) ? 在歐洲心衰的流行病學(xué)已經(jīng)相當清楚，但心衰的表現(xiàn)和病因在不同的國家存在差異，對這種差異尚知之較少。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升 6，心衰患者的平均年齡為 74 歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升 7－ 10。 ESC代表的國家有 9億多人，提示在那些國 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 7 頁 共 90 頁 家至少有 1000 萬心衰患者。若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)后均較差，有一半診斷為心衰的病人在 4 年內(nèi)死亡，嚴重心衰患者的 1年死亡率＞ 50％ 7,9，許多研究已經(jīng)證實長期預(yù)后不良 13－ 15。 單靠臨床手段進行準確的診斷是不充分的，尤其在女性、老年人和肥胖患者19,20。 第三節(jié) 描述心衰的術(shù)語 （一）急性與慢性心衰 急性心衰（ AHF）主要指新發(fā)生的急性心衰或慢性心衰（ CHF）失代償，表現(xiàn)為肺水腫和／或周圍水腫，伴或不伴外周低血壓等以肺和／或周圍循環(huán)淤血的癥狀。 各種其它的 AHF 分類作為一個綜合征用于 CCU 和 ICU 指導(dǎo)治療，或用于臨床研究過程 21。本指南主要集中于 CHF 綜合征，而不討論 AHF21，下文中心衰如無特別注明即指慢性心衰。舒張性心衰的診斷主要依據(jù)休息狀態(tài)下在 PLVEF 時出現(xiàn)心衰癥狀和體征，舒張功能異常在年輕患者中不常見，而在老年患者中其重要性增加。 大部分 PLVEF的 CHF患者根據(jù)休息狀態(tài)下左室射血分數(shù)（ LVEF）進行診斷 11,23。少數(shù)病例心衰除舒張功能異常外，還有收縮期房室收縮平面位移的減小，提示輕度的收縮功能異常；或伴有動脈過度僵硬 25，而且，大多數(shù)收縮功能異常的患者伴有舒張功能改變。然而，在一些患者，主要表現(xiàn)為舒張功能異常，而且與 LVEF 相比可能是一個更敏感的心臟疾病指標。 （三）心衰的其它描述性術(shù)語 右心衰指以體循環(huán)淤血為主的 綜合征，左心衰指以肺循環(huán)淤血為主的綜合征，這些術(shù)語并不一定表明哪個心室損害更嚴重。由于這些術(shù)語沒有提供病因?qū)W信息，因此在現(xiàn)代臨床心衰治療中很少應(yīng)用。重度心衰指具有明顯癥狀，經(jīng)常需要治療的患者；中度心衰介于二者之間。目前尚不可能有一個簡單客觀的 CHF 定義，因為對心臟或心室功能異常、血流變化、壓力、心臟三維結(jié)構(gòu)或體積的變化目前尚沒有可靠的臨界值來識別心衰患者。 出于實用和可操作性的目的，工作組認為，心衰作為一個綜合征，應(yīng)包括下面一些特征：心衰癥狀，出現(xiàn)典型的氣短或乏力（無論活動或休息狀態(tài)），踝部水腫和休息狀態(tài)下心功能異常的客觀證據(jù)（見表 1）。同樣，還應(yīng)注意由于治療后癥狀的減輕會使心衰的診斷變得模糊。值得注意的是活動誘發(fā)的心室功能異常通常由心肌缺血引起，可導(dǎo)致心室充盈壓的升 高和心輸出量的下降，從而出現(xiàn)心衰癥狀（如：氣短），而休息時心功能正常。 圖 1 心功能異常、心衰和無癥狀心衰間的關(guān)系 無癥狀左室功能異常（ ALVSD）被認為是有癥狀心衰的前兆，而且其本身正常 心功能異常被糾正 心功能異常 常常 33 常 常常常 常 無癥狀 短暫心衰 治療停止無癥狀復(fù)發(fā) 無癥狀心功能異常 出現(xiàn)癥狀 心力衰竭 治療 癥狀持續(xù) 收縮功能障礙 治療停止后癥狀復(fù)發(fā) 癥狀減輕 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 10 頁 共 90 頁 亦有較高的病死率和病殘率 30，現(xiàn)有治療可改善 ALVSD 的預(yù)后，因此，這類患者亦包括在該指南中。 CHF 可由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，急性缺血、貧血、腎臟或甲狀腺功能異常和抑制心臟的藥物可使心衰加劇，少數(shù)情況下可引起心衰。更廣泛的心衰原因應(yīng)參考標準的心臟病學(xué)教科書（參考表 23）。合并高血壓是發(fā)展為心衰最重要的原因 32 。收縮期高血壓、心肌肥厚以及細胞丟失和纖維化是老年患者心衰的重要原因，而且更可能主要表現(xiàn)為舒張功能異常。 第五節(jié) 與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn) 心衰癥狀的起因尚未完全了解，肺毛細血管壓升高無疑是肺水腫的部分原因，但對 CHF 患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細血管壓與活動程度間僅存在弱的相關(guān)性34,35，提示肺毛細血管壓升高并不是勞力性呼吸困難的唯一原因，這種情況下動 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 )