【正文】 BNP pg/mlBNP ? pg/ml發(fā)病機(jī)制? 心肌重塑 是心衰發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，其特征是： 心肌細(xì)胞肥大 ：分子生物學(xué)特征是胚胎基因再表達(dá)，包括與收縮功能有關(guān)的收縮蛋白和鈣調(diào)節(jié)基因的改變。IILevelsAdapted from Cohn JN. Cardiology. 1997。2023誘發(fā)因素? 心肌缺血或心肌梗死、高血壓、感染、快速性心律失常、貧血、妊娠、容量負(fù)荷過(guò)重 (快速輸液 )、藥物（ 223。BraunwaldMedicalofCardiology.Head它以危險(xiǎn)因素為開端，中間經(jīng)過(guò)諸如心肌梗死等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心功能衰竭，我認(rèn)為我們 必須停止將不同心血管疾病割裂開來(lái)對(duì)待 .”Mandeep 117(19): 254465. (2023AHA心衰預(yù)防共識(shí) )中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)6q 患病率 %，推算我國(guó)目前成年人中約 400萬(wàn) 心衰患者q 男 %、女 %；女性高于男性 (p),可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)q 隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升q 城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國(guó)冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致q 冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因顧東風(fēng)等 . 中華心血管病雜志 2023。121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構(gòu)心室擴(kuò)大心血管病事件鏈2023 AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)心力衰竭的 主要 危險(xiǎn)因素q 年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加q 性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)q 高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 23倍q 心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 23倍q 糖尿?。禾悄虿⌒乃グl(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 25倍q 心臟瓣膜疾病：血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重將導(dǎo)致心肌功能障礙q 肥胖：肥胖可以通過(guò)多種途徑誘發(fā)心衰 4Schocken DD, et al. Circulation 2023。它是嚴(yán)重危害人類健康的最常見的一種綜合征一種綜合征 。章文莉? 心力衰竭心力衰竭 (心衰心衰 )是指心臟排血量不能滿是指心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和，肺循環(huán)和 (或或 )體循環(huán)靜脈淤血的表體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。心力衰竭診斷與治療南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心內(nèi)科 它是嚴(yán)重危害人類健康的最常見的現(xiàn)。冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991。 117(19): 254465. (2023 AHA心衰預(yù)防共識(shí) )2023 AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)心力衰竭 次要 臨床危險(xiǎn)因素q 吸煙：可導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)q 血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險(xiǎn)增加呈相關(guān)性q 慢性腎臟疾?。杭词故禽p度的腎功能不全也與無(wú)癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)q 蛋白尿：微量白蛋白尿 (尿白蛋白與肌酐比值為 2mg/mmol) 使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加 3倍q 利鈉肽：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)q 貧血：貧血是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)后不佳，q 心率增加：心率每增加 10次 /分鐘使心衰發(fā)生幾率增加 10%15%q 靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān) 5Schocken DD, et al. Circulation 2023。 31(1): 36.心力衰竭預(yù)后特點(diǎn)n 心力衰竭患者死亡率高q 有臨床癥狀的患者 5年生存率與惡性腫瘤相仿 (2023年中國(guó)心力衰竭診治指南 )q 過(guò)去 40年，心衰導(dǎo)致的死亡增加 6倍（ AHA 2023）q 25%新發(fā)心力衰竭患者在 1年內(nèi)死亡 (ESC 1999）n 心力衰竭反復(fù)入院治療常見q 超過(guò) 50% 患者半年內(nèi)即再入院治療 q 再入院對(duì)患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)都會(huì)給帶來(lái)嚴(yán)重影響7從危險(xiǎn)因素開始，全面干預(yù)心力衰竭事件鏈8“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。Mehra,ofUniversityMarylandCenter“心力衰竭 —— 心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng) ” EACC阻滯劑、非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑等 )、肺栓塞等CardiorenalDigitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamicVasodilators orpositive inotropesto relieve ventricularwall stressNeurohormonalACE inhibitors, beta blockers, and other agents to blockneurohormonal activation 1940s 1960s 1970s 1990s2023Pepper, Arch Intern Med 1999.對(duì) 心力衰竭 認(rèn)識(shí)的演變發(fā)病機(jī)制? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 ： 心肌損傷 → 內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，如去甲腎上腺素（ NE）、 AngⅡ 、醛固酮（ ALD）、內(nèi)皮素（ ET）、腫瘤壞死因子（ TNFα）等在循環(huán)水平或組織水平升高 → 促進(jìn)心肌重塑 → 加重心肌損傷 → 心衰惡化 。88:2–6.血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NL HF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630 NL HF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420 NL HF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500 NL HF內(nèi)皮素 1(pg/mL)86420 NL HF6005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活VHeFT研究血漿去甲腎上腺素與病死率的相關(guān)性累計(jì)病死率累計(jì)病死率 (%)0 18 30 42 60月月100806040200 6 12 24 36 48 54PNE 900 pg/mlPNE 600–900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearpOverallpVasodilatorHeart Failure Trial II. Francis (1993)累積存活率累積存活率Log rank test。 心肌細(xì)胞凋亡 ：可能是心衰從 “ 代償” 向 “ 失代償 ” 轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。疲乏 頸靜脈壓升高 腹水 惡液質(zhì)肺水腫 靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難 滿肺捻發(fā)音 呼吸急促心源性休克 意識(shí)模糊 LVHPLVEF右心衰 氣短 頸靜脈壓升高 胃腸充血心衰時(shí)常見 UCG異常測(cè)量 異常 臨床意義LVEF ↓（ 4550% ） 收縮功能異常左心室功能 運(yùn)動(dòng)減低 心肌病舒張末期直徑（ EDD） ↑（ 5055mm） 容量過(guò)負(fù)荷－可能為心衰收縮末期直徑（ ESD） ↑(45mm) 容量過(guò)負(fù)荷－可能為收縮功能異?？s短分?jǐn)?shù) ↓（ 25% ） 收縮功能異常左房 ↑（ 40mm） 充盈壓增高，二尖瓣功能異常 （二）體征 ：體、肺循環(huán)淤血征、心臟擴(kuò)大、心臟雜音、奔馬律、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊等。確診心衰應(yīng)同時(shí)具備二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要和二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（見表 2）。心力衰竭 Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)? 主要標(biāo)準(zhǔn)? 夜間陣發(fā)性呼吸困難或端 坐呼吸? 頸靜脈怒張? 肺部羅音? 心臟增大? 急性肺水腫? 舒張期奔馬律? 靜脈壓增高 (＞ 16cmH2O)? 肝頸反流征陽(yáng)性? 主要或次要標(biāo)準(zhǔn)? ? 某些 CHF病人，收縮功能無(wú)異常，而臨床上有疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱為舒張性心力衰竭 (DHF)。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導(dǎo)致心室順應(yīng)性減退，使左房壓升高，若20mmHg，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭 。表 3心肌缺血等 )有左室舒張末壓增高 UCG檢查有舒張功能障礙：等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)； 減速時(shí)間延長(zhǎng)；二尖瓣 E/A比率下降； 肺靜脈血流頻譜異