【正文】 第 11 頁 共 90 頁 態(tài)的二尖瓣返流程度的變化將對呼吸困難產(chǎn)生影響。外周水腫與右心壓力相關(guān)性差，其它因素可 能包括毛細血管通透性和低蛋白，亦應排除靜脈功能不全和藥物治療（鈣通道阻滯劑）所致。另外，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活是心衰的主要特征 40,41。對 CHF 的理解已經(jīng)從血液動力學概念轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)分泌病生理變化對心衰的進展以及治療的重要性上來 43。 第 六節(jié) 臨床實踐中心衰診斷的可能方法 （一）癥狀和體征在心衰診斷中的作用 ? 癥狀和體征是重要的，因為它有心衰存在的可能性，但臨床不能確定，還必須用更多的客觀證據(jù)加以證實，尤其要重視那些評價心功能的證據(jù)（圖 2）。 乏力亦是心衰的一個重要癥狀，乏力的原因是復雜的，包括低心輸出量、外周低灌注及骨骼肌失適應等 45。 觀察者一致同意的能判斷心衰存在的癥狀很少 46，尤其在心肌梗死后的數(shù)天中。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 12 頁 共 90 頁 圖 2 心衰或左室功能異常的診斷程序 外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征 48,49。外周水腫和肝腫大的陽性預測價值很小，不檢測頸靜脈壓很難作出 診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過良好的治療后也可以沒有外周水腫 49。心動過速是一個非特異性癥狀，即使在很重的患者中亦可能不存在，尤其在那些使用 β －受體阻滯劑的患者 49。第三心音常出現(xiàn)于嚴重左室收縮功能不全的心衰患者49，但也并非特異 50，經(jīng)治療后可能消失。同樣，肺捻發(fā)音的陽性預測值亦很低，且不同檢查者之間差異很大 52。 當多種心衰的癥狀同時存在，包括心尖搏動移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、P2亢進，若同時存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。檢查中主觀成分的存在和不能做永久性直接記錄使單獨根據(jù)臨床特征作出的診斷的可靠性進一步降低。 一旦心衰的診斷確定，癥狀可用來對心衰的嚴重度進行分級，并作為療效的監(jiān)測指標 54。紐約心臟病協(xié)會（ NYHA）的心功能分級被廣泛應用 53（表 2），步行距離和爬樓梯級數(shù)常被采用，在其它一些情況下，按癥狀進行輕、中、重度分級。 急性心肌梗死患者 Killip 分級常被使用 55,56，調(diào)查問卷在按嚴重程度分級及其生活質(zhì)量評定中的價值爭議較大。正確認識癥狀和心功能異常的不一致是非常重要的：在 EF 不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀60；癥狀的嚴重程度與療效、病人的預期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不意味著心功能異常程度較輕。 Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動可引起疲乏、心悸或呼吸困難。 Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時即出現(xiàn)不適，任何體力活動都使癥狀加重。左房超負荷和左室肥厚的 ECG 表現(xiàn)可能與收縮功能異常及孤立的舒張功能異常有關(guān)，但預測值較低。 ECG 對檢測房顫或房撲及室性心律失常至關(guān)重要，而所有這些因素都可能是心衰的起因或誘因。 （四）胸部 X線檢查 ? 胸部 X線檢查應作為心衰初始診斷病情資料的一部分 只有結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)和 ECG異常對 X線發(fā)現(xiàn)進行解釋才有較高的預測價值 62，肺瘀血的存在對診斷有幫助，重要的是可以除外肺部疾病引起的呼吸困難 6467。然而，在 CHF 患者中心胸比大于 和肺靜脈淤血的存在是心功能異常合并EF 下降和／或左室充盈壓升高的有用征象 69，胸腔積液也很常見。然而，在具體病人中，單獨 X 線發(fā)現(xiàn)并不能可靠的評價肺毛細血管壓，因此，不能僅據(jù)此作出治療決定71。 X 線征象和血 液動力學改變的關(guān)系與心功能異常的持續(xù)時間和嚴重程度有關(guān) 74。在急性加重期檢查心肌生化指標除外心肌梗死非常重要。紅細胞計數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動靜脈畸形引起。在糖尿病、高血壓及在心衰進展過 程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時存在。而且老年患者本身就可引起肌酐清除率下降。同時應用 ACEI 和保鉀利尿劑可引起高鉀。肝酶升高可能由于灌注異常產(chǎn)生。合并低血鈉和腎功能異常的心衰患者預后較差。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 16 頁 共 90 頁 ? 在未治療的患者中，如其血漿濃度低于正常，臨床癥狀不可能由心衰引起。 一些臨床和流行病學研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)系 7678，雖然這些結(jié)果多來自 ANP，但 BNP 和 NTproBNP 的作用在臨床實踐中亦得到廣泛證實。因此， BNP 和 NTproBNP 在心衰患者的初查中有較高價值，因為懷疑為心衰的患者僅有大約三分之一最后確診為心衰 80。 雖然收縮功能正常時利鈉肽的診斷價值尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明其濃度升高可預示舒張功能異常的存在 82,83。在罕見的情況下非心臟疾病亦可引起 BNP 升高，最常見的是腎功能損害。同樣值得強調(diào)的是，和肌鈣蛋白的測定一樣，利鈉肽具有檢測特異性，但不同的利鈉肽不能互相替代。盡管如此，濃度在正常范圍意味著預后較好，應首先考慮引起癥狀的其它原因。首先考慮進行 ECG 檢查，可能提供解釋，指導治療計劃的制定。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 17 頁 共 90 頁 （七）超聲心動圖 ? 超聲心動圖是檢測休息狀態(tài)下心功能異常的首選方法。 超聲心動圖常被用于心衰的診斷， 經(jīng)胸多普勒超聲心動圖（ TDE）是一種快速、安全和廣泛應用的方法，是非侵入性的用以評價心室三維結(jié)構(gòu)、室壁厚度和幾何形態(tài)、局部和總體指數(shù)、心室收縮和舒張功能的檢查方法。 盡管 M 超具有高時象性的特點，但對球形心室和局部運動功能異常的患者準確性差，心尖二位相校正的 Simpson 方法有效 88，但依賴于準確的心內(nèi)膜定位。其它測定指標包括縮短分數(shù)、球形指數(shù)、房室平面位移 8心肌功能指數(shù) 90和左室壁運動指數(shù) 91,92。即使用同樣的方法，在不同的操作者EF 的重復性亦較差。 舒張功能異常的診斷標準 按照 ESC工作組的建議，原發(fā)性舒 張性心衰的診斷需同時滿足三個條件：（ 1）存在 CHF 的癥狀和體征；（ 2）左室收縮功能正?；騼H輕度異常；（ 3）有左室松弛異常的證據(jù)：舒張擴張性或舒張僵硬度 4。 松弛受損和舒張順應性下降是左室舒張功能異常的兩個特點，松弛速率和順應性的定量需要侵入性方法，因此不能作為常規(guī)臨床檢查，可應用表示舒張充盈的各種超聲心動圖指數(shù)代替。最有用的方法是用脈沖多普勒測跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度 94－ 96及用組織多普勒測定二尖瓣環(huán)運動速度 97。同時應該尋找與心臟舒張功能異常相一致的心臟結(jié)構(gòu)的變化，尤其是左房擴大和左室肥厚。 E 峰升高是由于左房壓升高導致舒張早期跨二尖瓣壓差增大， E峰減速時間縮短是由于左室順應性降低，導致跨二尖瓣血流迅速下降 101,102?？梢酝ㄟ^組織多普勒 97和其它一些診斷方法與正常充盈方式加以區(qū)別 103,104。因此，結(jié)合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣環(huán)運動速度在常規(guī)超聲心動圖檢查中對 舒張功能障礙進行分期是可行的。目前尚沒有采用這種評價舒張功能的方法來判斷心衰患者治療改善的前瞻性研究結(jié)果。這種方法 的重要用途之一是在心房收縮期比較前向跨二尖瓣血流和逆向肺靜脈血流持續(xù)時間 98。由于二尖瓣環(huán)峰前運動速度較其血流速度對前負荷的依賴性小，可以用 E/E’評估左室充盈壓 107。 經(jīng)食道超聲不推薦作為常規(guī)檢查，僅在回聲窗口較差、存在復雜瓣膜疾病、懷疑人工機械二尖瓣功能異常和需排除心耳血栓等的患者中應用。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 19 頁 共 90 頁 （八）其它可考慮的非侵入性檢查 超聲心動圖不能提供足夠信息和冠心病的患者需進一步進行的非侵入性檢查有如下幾種。分級多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮儲備 112，血流儲備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的持續(xù)改善。雖然幾個非對照研究顯示血運重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和臨床狀況，提高生存率 113,114，但不推薦對冠心病患者和收縮功能異常的心衰患者進行存活心肌的系統(tǒng)評估。靜注不同的藥物（如：鉈 201 、锝 99）可在靜息和負荷狀態(tài)下進行平面心肌成像或單光子發(fā)射計算機斷層掃描（ SPECT），評價是否存在心肌缺血及其程度。 和超聲心動圖一樣， EF 值隨使用的技術(shù)不同而變化，對單個感興 趣區(qū)域的分析價值遠低于對兩個區(qū)域同時分析，但重復性優(yōu)于超聲心動圖。 應用順磁造影劑， CMR 可提供更多的信息，彈丸注射釓螯合劑可用于評價靜息或藥物負荷時的心肌灌注情況，結(jié)合局部心肌增厚和位移可以評價心肌缺血和新發(fā)梗死 117。延遲增強顯像可用于識別和區(qū)分全層疤痕和部分疤痕，進而區(qū)分收縮功能障礙是由于心肌丟失還是心肌頓抑或冬眠 119。 磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動脈、頸動脈、肺動脈、腎動脈和周圍動脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的應用。起搏器、除顫器和其它植入的醫(yī)療器具均被認為是 CMR 的禁忌癥，但經(jīng)過仔細選擇的病例可安全有效地進行顯像 121。 普通掃描時間為 30 分鐘，釓增強和藥物負荷急性和延遲掃描需 60 分鐘，新的超速技術(shù)的使用可使掃描時間減至 2－ 3 分鐘。在準確性和可重復性方面 CMR 已成為其它評價心肌體積、質(zhì)量和室壁運動的技術(shù)比較的金標準 115。與傳統(tǒng)的核素顯像比較， CMR 空間處理結(jié)果較好，亦不涉及輻射和腎毒性造影劑。然而， CMR 價格昂貴，數(shù)量相對較少，就大多數(shù)心衰患者的處理來說并不優(yōu)于超聲心動圖。 流行病學研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道阻塞性疾病和缺血性心臟病關(guān)系密切，是心衰的一個主要原因 122。肺泡－毛細血管氣體彌散能力與體力活動能力相關(guān)， 可提供預后信息 124,125。呼吸困難和乏力是 CHF 患者活動受限的兩個主要原因，呼吸肌功能異常也可能起重要作用 127。運動試驗在 CHF 的主要用途是進行功 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 21 頁 共 90 頁 能和治療的評估及預后分級。 近年來運動試驗被用來評價心衰的預后，用氣體交換法測定的活動能力被證明是 CHF 危險分層的重要組成部分。但現(xiàn)有的這些預后數(shù)據(jù)不適于女性。目前為止，還沒有關(guān)于在 CHF 患者中進行運動試驗發(fā)生嚴重問題的報道 128。 （十一）侵入性檢查 ? 侵入性檢查對于 CHF 的診斷并非總是需要的，但對于明確病因或獲得預后信息是很重要的。但任何一種都不作為常規(guī)檢查。心絞痛患者或有其它心肌缺血的證據(jù)而對抗缺血治療缺乏反應的患者亦應考慮冠脈造影。當考慮特發(fā)性擴張型心肌病時，冠脈造影可以排 除冠心病。 對那些因心源性休克住院或?qū)m當?shù)闹委煕]有反應的 CHF 患者可行肺動脈置管行血液動力學監(jiān)測 21，常規(guī)右心置管不適用于慢性心衰的監(jiān)測。而且，活檢可以對縮窄性和限制性病因進行鑒別。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 22 頁 共 90 頁 雖然神經(jīng)內(nèi)分泌機制在心衰發(fā)病機制中的重要性毋庸置疑，但神經(jīng)內(nèi) 分泌因子在心衰診斷中的作用尚不清楚。利尿劑、血管擴張劑、 ACEI 和 β －受體阻滯劑以復雜的方式影響這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的血漿濃度，限制了它們的診斷作用。 （十三）動態(tài)心電圖（ Holter）和長時間 ECG 記錄（ LTER） ? 雖然 Holter 可以對房顫和室性心律失常的性質(zhì)、發(fā)生頻率和持續(xù)時間進行檢測和定量，這些因素可能是引起或使心衰癥狀加重的原因，但常規(guī) Holter 檢測對心衰的診斷沒有價值。 心衰患者室性早搏和室性心動過速發(fā)生率高，但室性心律失常是否可用來識別猝死高?；颊呱胁磺宄?。因此，單純 Holter 檢查似乎并不能提 供更多的預后信息 135。 心率變異性（ HRV） HRV 是一個自主神經(jīng)平衡的指標，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性下降，對其診斷和預后價值已進行了廣泛研究 136138， HRV時域和頻域的測定與臨床和血液動力學參數(shù)間存在相關(guān)性 139,140，且時域變量可獨立于臨床和血液動力學數(shù)據(jù)對生存率起預測作用 135,136,141,142。 （十四）臨床實踐中心衰診斷的必備條件 ? 按照心衰定義，必須存在心衰癥狀和心功能異常的客觀證據(jù)（表 1）。 超聲心動圖是唯一臨床廣泛應用的最有效的檢查。對有癥狀懷疑心衰的 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 23 頁 共 90 頁 患者，為確定診斷應常規(guī)進行相應檢查。冠心病是一個常見、可能被低估的心衰的原因。 圖 2 是對疑有心衰癥狀或左室收縮功能