【正文】 的監(jiān)測(cè)指標(biāo)54。紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)被廣泛應(yīng)用53（表2），步行距離和爬樓梯級(jí)數(shù)常被采用，在其它一些情況下，按癥狀進(jìn)行輕、中、重度分級(jí)。急性心肌梗死患者Killip分級(jí)常被使用55,56，調(diào)查問卷在按嚴(yán)重程度分級(jí)及其生活質(zhì)量評(píng)定中的價(jià)值爭(zhēng)議較大。正確認(rèn)識(shí)癥狀和心功能異常的不一致是非常重要的：在EF不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀60；癥狀的嚴(yán)重程度與療效、病人的預(yù)期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不意味著心功能異常程度較輕。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起疲乏、心悸或呼吸困難。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)不適，任何體力活動(dòng)都使癥狀加重。左房超負(fù)荷和左室肥厚的ECG表現(xiàn)可能與收縮功能異常及孤立的舒張功能異常有關(guān)，但預(yù)測(cè)值較低。ECG對(duì)檢測(cè)房顫或房撲及室性心律失常至關(guān)重要，而所有這些因素都可能是心衰的起因或誘因。（四）胸部X線檢查l 胸部X線檢查應(yīng)作為心衰初始診斷病情資料的一部分只有結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)和ECG異常對(duì)X線發(fā)現(xiàn)進(jìn)行解釋才有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值62，肺瘀血的存在對(duì)診斷有幫助，重要的是可以除外肺部疾病引起的呼吸困難6467。然而，／或左室充盈壓升高的有用征象69，胸腔積液也很常見。然而，在具體病人中，單獨(dú)X線發(fā)現(xiàn)并不能可靠的評(píng)價(jià)肺毛細(xì)血管壓，因此，不能僅據(jù)此作出治療決定71。X線征象和血液動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)系與心功能異常的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度有關(guān)74。在急性加重期檢查心肌生化指標(biāo)除外心肌梗死非常重要。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動(dòng)靜脈畸形引起。在糖尿病、高血壓及在心衰進(jìn)展過程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時(shí)存在。而且老年患者本身就可引起肌酐清除率下降。同時(shí)應(yīng)用ACEI和保鉀利尿劑可引起高鉀。肝酶升高可能由于灌注異常產(chǎn)生。合并低血鈉和腎功能異常的心衰患者預(yù)后較差。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。l 在未治療的患者中，如其血漿濃度低于正常，臨床癥狀不可能由心衰引起。一些臨床和流行病學(xué)研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)系7678，雖然這些結(jié)果多來(lái)自ANP，但BNP和NTproBNP的作用在臨床實(shí)踐中亦得到廣泛證實(shí)。因此，BNP和NTproBNP在心衰患者的初查中有較高價(jià)值，因?yàn)閼岩蔀樾乃サ幕颊邇H有大約三分之一最后確診為心衰80。雖然收縮功能正常時(shí)利鈉肽的診斷價(jià)值尚不清楚，但越來(lái)越多的證據(jù)表明其濃度升高可預(yù)示舒張功能異常的存在82,83。在罕見的情況下非心臟疾病亦可引起B(yǎng)NP升高，最常見的是腎功能損害。同樣值得強(qiáng)調(diào)的是，和肌鈣蛋白的測(cè)定一樣，利鈉肽具有檢測(cè)特異性，但不同的利鈉肽不能互相替代。盡管如此，濃度在正常范圍意味著預(yù)后較好，應(yīng)首先考慮引起癥狀的其它原因。首先考慮進(jìn)行ECG檢查，可能提供解釋，指導(dǎo)治療計(jì)劃的制定。（七）超聲心動(dòng)圖l 超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)休息狀態(tài)下心功能異常的首選方法。超聲心動(dòng)圖常被用于心衰的診斷，經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖（TDE）是一種快速、安全和廣泛應(yīng)用的方法，是非侵入性的用以評(píng)價(jià)心室三維結(jié)構(gòu)、室壁厚度和幾何形態(tài)、局部和總體指數(shù)、心室收縮和舒張功能的檢查方法。盡管M超具有高時(shí)象性的特點(diǎn)，但對(duì)球形心室和局部運(yùn)動(dòng)功能異常的患者準(zhǔn)確性差，心尖二位相校正的Simpson方法有效88，但依賴于準(zhǔn)確的心內(nèi)膜定位。其它測(cè)定指標(biāo)包括縮短分?jǐn)?shù)、球形指數(shù)、房室平面位移8心肌功能指數(shù)90和左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)91,92。即使用同樣的方法，在不同的操作者EF的重復(fù)性亦較差。舒張功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照ESC工作組的建議，原發(fā)性舒張性心衰的診斷需同時(shí)滿足三個(gè)條件：（1）存在CHF的癥狀和體征；（2）左室收縮功能正常或僅輕度異常；（3）有左室松弛異常的證據(jù)：舒張擴(kuò)張性或舒張僵硬度4。松弛受損和舒張順應(yīng)性下降是左室舒張功能異常的兩個(gè)特點(diǎn)，松弛速率和順應(yīng)性的定量需要侵入性方法，因此不能作為常規(guī)臨床檢查，可應(yīng)用表示舒張充盈的各種超聲心動(dòng)圖指數(shù)代替。最有用的方法是用脈沖多普勒測(cè)跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度94－96及用組織多普勒測(cè)定二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度97。同時(shí)應(yīng)該尋找與心臟舒張功能異常相一致的心臟結(jié)構(gòu)的變化，尤其是左房擴(kuò)大和左室肥厚。E峰升高是由于左房壓升高導(dǎo)致舒張?jiān)缙诳缍獍陦翰钤龃螅珽峰減速時(shí)間縮短是由于左室順應(yīng)性降低，導(dǎo)致跨二尖瓣血流迅速下降101,102?？梢酝ㄟ^組織多普勒97和其它一些診斷方法與正常充盈方式加以區(qū)別103,104。因此，結(jié)合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查中對(duì)舒張功能障礙進(jìn)行分期是可行的。目前尚沒有采用這種評(píng)價(jià)舒張功能的方法來(lái)判斷心衰患者治療改善的前瞻性研究結(jié)果。這種方法的重要用途之一是在心房收縮期比較前向跨二尖瓣血流和逆向肺靜脈血流持續(xù)時(shí)間98。由于二尖瓣環(huán)峰前運(yùn)動(dòng)速度較其血流速度對(duì)前負(fù)荷的依賴性小，可以用E/E’評(píng)估左室充盈壓107。經(jīng)食道超聲不推薦作為常規(guī)檢查，僅在回聲窗口較差、存在復(fù)雜瓣膜疾病、懷疑人工機(jī)械二尖瓣功能異常和需排除心耳血栓等的患者中應(yīng)用。（八）其它可考慮的非侵入性檢查超聲心動(dòng)圖不能提供足夠信息和冠心病的患者需進(jìn)一步進(jìn)行的非侵入性檢查有如下幾種。分級(jí)多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮儲(chǔ)備112，血流儲(chǔ)備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的持續(xù)改善。雖然幾個(gè)非對(duì)照研究顯示血運(yùn)重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和臨床狀況，提高生存率113,114，但不推薦對(duì)冠心病患者和收縮功能異常的心衰患者進(jìn)行存活心肌的系統(tǒng)評(píng)估。靜注不同的藥物（如：鉈201 、锝99）可在靜息和負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行平面心肌成像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT），評(píng)價(jià)是否存在心肌缺血及其程度。和超聲心動(dòng)圖一樣，EF值隨使用的技術(shù)不同而變化，對(duì)單個(gè)感興趣區(qū)域的分析價(jià)值遠(yuǎn)低于對(duì)兩個(gè)區(qū)域同時(shí)分析，但重復(fù)性優(yōu)于超聲心動(dòng)圖。應(yīng)用順磁造影劑，CMR可提供更多的信息，彈丸注射釓螯合劑可用于評(píng)價(jià)靜息或藥物負(fù)荷時(shí)的心肌灌注情況，結(jié)合局部心肌增厚和位移可以評(píng)價(jià)心肌缺血和新發(fā)梗死117。延遲增強(qiáng)顯像可用于識(shí)別和區(qū)分全層疤痕和部分疤痕，進(jìn)而區(qū)分收縮功能障礙是由于心肌丟失還是心肌頓抑或冬眠119。磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的應(yīng)用。起搏器、除顫器和其它植入的醫(yī)療器具均被認(rèn)為是CMR的禁忌癥，但經(jīng)過仔細(xì)選擇的病例可安全有效地進(jìn)行顯像121。普通掃描時(shí)間為30分鐘，釓增強(qiáng)和藥物負(fù)荷急性和延遲掃描需60分鐘，新的超速技術(shù)的使用可使掃描時(shí)間減至2－3分鐘。在準(zhǔn)確性和可重復(fù)性方面CMR已成為其它評(píng)價(jià)心肌體積、質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)的技術(shù)比較的金標(biāo)準(zhǔn)115。與傳統(tǒng)的核素顯像比較，CMR空間處理結(jié)果較好，亦不涉及輻射和腎毒性造影劑。然而，CMR價(jià)格昂貴，數(shù)量相對(duì)較少，就大多數(shù)心衰患者的處理來(lái)說(shuō)并不優(yōu)于超聲心動(dòng)圖。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道阻塞性疾病和缺血性心臟病關(guān)系密切，是心衰的一個(gè)主要原因122。肺泡－毛細(xì)血管氣體彌散能力與體力活動(dòng)能力相關(guān)，可提供預(yù)后信息124,125。呼吸困難和乏力是CHF患者活動(dòng)受限的兩個(gè)主要原因，呼吸肌功能異常也可能起重要作用127。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在CHF的主要用途是進(jìn)行功能和治療的評(píng)估及預(yù)后分級(jí)。近年來(lái)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)被用來(lái)評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，用氣體交換法測(cè)定的活動(dòng)能力被證明是CHF危險(xiǎn)分層的重要組成部分。但現(xiàn)有的這些預(yù)后數(shù)據(jù)不適于女性。目前為止，還沒有關(guān)于在CHF患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重問題的報(bào)道128。（十一）侵入性檢查l 侵入性檢查對(duì)于CHF的診斷并非總是需要的，但對(duì)于明確病因或獲得預(yù)后信息是很重要的。但任何一種都不作為常規(guī)檢查。心絞痛患者或有其它心肌缺血的證據(jù)而對(duì)抗缺血治療缺乏反應(yīng)的患者亦應(yīng)考慮冠脈造影。當(dāng)考慮特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病時(shí)，冠脈造影可以排除冠心病。對(duì)那些因心源性休克住院或?qū)m當(dāng)?shù)闹委煕]有反應(yīng)的CHF患者可行肺動(dòng)脈置管行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)21，常規(guī)右心置管不適用于慢性心衰的監(jiān)測(cè)。而且，活檢可以對(duì)縮窄性和限制性病因進(jìn)行鑒別。雖然神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制在心衰發(fā)病機(jī)制中的重要性毋庸置疑，但神經(jīng)內(nèi)分泌因子在心衰診斷中的作用尚不清楚。利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI和β－受體阻滯劑以復(fù)雜的方式影響這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的血漿濃度，限制了它們的診斷作用。（十三）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）和長(zhǎng)時(shí)間ECG記錄（LTER）l 雖然Holter可以對(duì)房顫和室性心律失常的性質(zhì)、發(fā)生頻率和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)和定量，這些因素可能是引起或使心衰癥狀加重的原因，但常規(guī)Holter檢測(cè)對(duì)心衰的診斷沒有價(jià)值。心衰患者室性早搏和室性心動(dòng)過速發(fā)生率高，但室性心律失常是否可用來(lái)識(shí)別猝死高?；颊呱胁磺宄Ｒ虼?，單純Holter檢查似乎并不能提供更多的預(yù)后信息135。心率變異性（HRV）HRV是一個(gè)自主神經(jīng)平衡的指標(biāo)，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性下降，對(duì)其診斷和預(yù)后價(jià)值已進(jìn)行了廣泛研究136138，HRV時(shí)域和頻域的測(cè)定與臨床和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)間存在相關(guān)性139,140，且時(shí)域變量可獨(dú)立于臨床和血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)生存率起預(yù)測(cè)作用135,136,141,142。（十四）臨床實(shí)踐中心衰診斷的必備條件l 按照心衰定義，必須存在心衰癥狀和心功能異常的客觀證據(jù)（表1）。超聲心動(dòng)圖是唯一臨床廣泛應(yīng)用的最有效的檢查。對(duì)有癥狀懷疑心衰的患者，為確定診斷應(yīng)常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)檢查。冠心病是一個(gè)常見、可能被低估的心衰的原因。圖2是對(duì)疑有心衰癥狀或左室收縮功能異常的體征的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)化方案。收縮性心衰和舒張性心衰的癥狀相似60,143，因此對(duì)兩種情況的診斷需應(yīng)用同樣的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合應(yīng)用前述的左室功能評(píng)價(jià)方法（十五）預(yù)后l 下述諸多原因使對(duì)心衰預(yù)后的判斷變得相當(dāng)復(fù)雜：病因不同、常伴有合并癥、判斷旁分泌病理生理系統(tǒng)在心衰中作用的手段有限、不同患者疾病的發(fā)展和結(jié)果不同（猝死、由于心衰的進(jìn)展而死亡）、治療效果不同等。被一致認(rèn)為對(duì)心衰預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用的指標(biāo)見表7。由于預(yù)后分析主要在注冊(cè)的人群試驗(yàn)中進(jìn)行，而到目前為止公布的大多數(shù)試驗(yàn)都把LVEF降低作為入選標(biāo)準(zhǔn)，按左室收縮功能正常進(jìn)行心衰預(yù)后分級(jí)的數(shù)據(jù)較少145。表4 確立心衰診斷和可能病因需進(jìn)行的常規(guī)評(píng)價(jià) 診斷心衰 提示其它診斷評(píng) 價(jià) 必備條件 支持 反對(duì)適當(dāng)?shù)陌Y狀 +++ +++（無(wú)） 適當(dāng)?shù)捏w征 +++ +（無(wú)）影像學(xué)證據(jù)（通 +++ +++（無(wú)）常為超聲心動(dòng)圖）癥狀和體征對(duì)治療 +++ +++（無(wú)）的反應(yīng)ECG +++（正常）胸部X線 肺瘀血或 +（正常） 肺部疾病 心臟擴(kuò)大全血計(jì)數(shù) 貧血／繼發(fā)性紅血球增多癥生化檢查和尿分析 腎、肝臟疾?。悄虿∥粗委煵∪搜獫{利 +（升高） +++（正常） 治療后病人可鈉肽水平 正常+：有一定重要性； +++：非常重要表5 支持心衰診斷或提示其它診斷應(yīng)進(jìn)行的有關(guān)檢查檢查 診斷心衰 提示其它診斷或合并診斷 支持 反對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) +（若受損） +++（正常）肺功能檢查 肺部疾病甲狀腺功能檢查 甲狀腺疾病侵入性檢查和血 冠心病，缺血管造影心輸出量 +++（休息狀 +++（正常，態(tài)下降） 尤其在活動(dòng)時(shí)）左房壓（肺毛細(xì) +++（休息狀 +++（正常）血管嵌鍥壓） 態(tài)升高）+：有一定重要性； +++：非常重要對(duì)許多生物系統(tǒng)功能變化的研究受現(xiàn)有檢查方法的限制，這些檢查方法排除了那些因存在時(shí)間較短而不進(jìn)入或少量進(jìn)入循環(huán)的旁分泌調(diào)節(jié)因子的作用，并不代表其進(jìn)行特異功能調(diào)節(jié)的實(shí)際活性水平。急性不穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個(gè)短期目標(biāo)，能夠指導(dǎo)即刻方案的制定；穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)，能夠預(yù)測(cè)或有助于防止心衰不穩(wěn)定和中長(zhǎng)期死亡。心衰患者的死亡中大約一半為猝死147，且常由心律失常引起，猝死可發(fā)生于具有不同危險(xiǎn)分層的患者的任何時(shí)期。例如β－受體阻滯劑對(duì)左室功能的影響大于對(duì)活動(dòng)能力的影響148,149，因此，是否應(yīng)用β－受體阻滯劑治療的患者這兩個(gè)因素的預(yù)測(cè)能力將發(fā)生改變150。預(yù)后分層必須對(duì)制定治療方案有用，例如一些研究結(jié)果明確顯示在無(wú)癥狀的左室收縮功能異?；颊咧?，EF是一個(gè)發(fā)展為明顯心衰和死亡的重要預(yù)后指標(biāo)155,156。相比之下，除BNP外，神經(jīng)體液因素的激活程度不能指導(dǎo)ACEI或β－受體阻滯劑的應(yīng)用。相反，中心血液動(dòng)力學(xué)和右室功能在重度心衰中具有預(yù)后價(jià)值160163。經(jīng)最佳治療后收集的血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)預(yù)后價(jià)值最大，這時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與另外兩種情況相聯(lián)系，即目前的治療和對(duì)治療的最終反應(yīng)159,當(dāng)制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)重視反映器官功能損害的參數(shù)如血肌酐159,16膽紅素165的升高、神經(jīng)體液因素的激活和低鈉血癥159,165，因?yàn)?