【正文】 常，逆向 AR增高 NYHA分級(jí)ClassAStageC有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀ClassD頑固性心衰需特殊治療ClassIV 靜息時(shí)仍有心衰癥狀A(yù)CC/AHA分級(jí)強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件CHF治療目標(biāo)? 預(yù)后 減少癥狀和體征 去除水腫和液體潴留 增加運(yùn)動(dòng)能力提供臨終關(guān)懷? 防止 心肌損傷發(fā)生 心肌損傷的進(jìn)展住院 CRT/CRTD是加醛固酮拮抗劑或 ARB否尋找主要的合并癥和誘因非心血管因素貧血肺部疾病腎功能不全甲狀腺疾病糖尿病心血管因素缺血 /CADHBP瓣膜異常舒張功能異常房顫室性心律失常心動(dòng)過(guò)緩是QRS120ms地高辛 肼苯噠嗪 硝酸酯 LVAD 心臟移植癥狀和體征持續(xù)存在？考慮 ICD 不需進(jìn)一 步治療否否癥狀性心衰 +LVEF↓利尿劑＋ ACEI(ARB) 滴定至臨床狀況穩(wěn)定βB癥狀和體征持續(xù)存在？是LVEF35% ？是 否治療方法病因治療 如控制高血壓 。一般治療 ： (1)限制體力活動(dòng)； (2)限制鈉鹽攝入。(1)無(wú)癥狀性左室功能不全 (EF35%~40%) ， 均應(yīng)給予 ACEI長(zhǎng)期治療，可延緩病情進(jìn)展，防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，提高存活率。 合并快速型心房顫動(dòng)者，可加用洋地黃制劑，即標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物治療。 (3)心功能 Ⅲ 級(jí)伴較嚴(yán)重癥狀者 ， 先予三聯(lián)強(qiáng)化治療 。必要時(shí)靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正性肌力藥 (按難治性 CHF治療 )。中、重度心衰 : 呋塞米 2040mg， qdbid，口服或靜注 ,最大400mg/d。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。 適用于心功能 IV級(jí)患者或休息狀態(tài)下仍有癥狀 ,使用地高辛、利尿劑、 ACEI、 β 受體阻滯劑仍不能緩解者。? 非甾體類吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利尿作用致氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用? 利尿劑不良反應(yīng)： （ 1）電解質(zhì)紊亂 （ 2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活 （ 3）低血壓和氮質(zhì)血癥血管擴(kuò)張劑 小動(dòng)脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，增加心輸出量。長(zhǎng)期應(yīng)用擴(kuò)血管劑后，可進(jìn)一步激活交感神經(jīng)及腎素 血管緊張素系統(tǒng)，引起鈉水潴留等，應(yīng)給予相應(yīng)處理① 硝普鈉 強(qiáng)力擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。重度 CHF二尖瓣和 (或 )主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 。 用法 :初始量 l0181。g/min，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用。g/min。情況緊急時(shí)可輸注多巴胺。② 硝酸酯類制劑 消心痛 1020mg， tidqid口服。尤適用于中度心衰合并急性心梗、高血壓患者③ 肼屈嗪加硝酸酯 肼屈嗪 2575mg， tid。適用于不能使用 ACEI制劑或難治性心衰患者。但第一代制劑硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，維拉帕米等有負(fù)性肌力作用，故不適用于 CHF。l)洋地黃類 其作用機(jī)制為 :① 抑制心肌細(xì)胞膜鈉一鉀一 ATP酶，使細(xì)胞內(nèi) Na+、 K+水平升高，進(jìn)而促進(jìn) Na+一 Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi) Ca2+水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用?；謴?fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用。心房顫動(dòng)伴快速心室率的心力衰竭 。② 禁忌證 預(yù)激綜合征合并房顫者，洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率進(jìn)一步加快而導(dǎo)致心室顫動(dòng) 。病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (無(wú)起搏器保護(hù)者 )。地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率和患病率的影響TheInvestigation 336:525RRR 336: 52533 地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率的影響DigitalisGroup血清地高辛濃度與患者存活率的關(guān)系0 4 8 12 16 20 24 26 32 36 40 44 48 * 毒毛旋花子甙 K或 ， 5min起效， 。 24h總量 。*地高辛維持量給藥法 :， 70歲以上或腎功能不良者 ， qd或 qod。④ 治療終點(diǎn) 房顫伴有心衰者，使心室率控制在 6070次 /min，輕度活動(dòng)后不 10次 。 洋地黃使用過(guò)程中，應(yīng)注意誘發(fā)其中毒的因素 。一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)處理。 不用于無(wú)癥狀的心衰患者（房顫除外）? 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好? 注意觀察心率變化，尤其與 ?阻滯劑合用時(shí)?*多巴胺 13μg/kg選擇性擴(kuò)張腎臟及腸系膜動(dòng)脈且有利尿作用； 25μg/kgmin 劑量時(shí)，可刺激 “α 腎上腺受體，使全身血管收縮，增加后負(fù)荷，使心排血量降低，故宜用小劑量。*多巴酚丁胺 12μg/kgmin ，本品主要刺激 β 1 腎上腺受體，兼有 β2 受體和 α 受體輕度刺激作用。一般劑量不影響血壓，心率稍加快。② 磷酸二酯酶抑制劑 可抑制環(huán)苷酸 (cAMP)降解而升高細(xì)胞內(nèi) cAMP水平，從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。 *min 靜滴。min 靜滴。本類藥物可引起惡心、嘔吐、頭暈、房性或室性心律失常，氨力農(nóng)尚可引起血小板減少癥。維司力農(nóng) (Vesnavinone)60mg/d口服。與地高辛、 ACEI制劑聯(lián)合應(yīng)用治療難治性心衰。Ⅰ 、 ARB、 ALD拮抗劑 )血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEⅠ) 是心衰病人治療的基石1)中華心血管病學(xué)會(huì)關(guān)于 ACEI在 HF的應(yīng)用中國(guó)心力衰竭治療建議（ 2023）應(yīng)用方法? 治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最合適劑量? 小劑量起始，逐漸遞增，每 37天倍增一次，劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)患者的臨床狀況。 B：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐升高265μmol/L(3mg/dl) 、高血鉀（ 5mmol/L）、低血壓（ SBP90mmHg） 。 常用制劑 ： 卡托普利（開(kāi)博通） ~bid~tid? 依那普利 ~20mg~qd? 福辛普利（蒙諾） 540mgqd? 西拉普利（一平蘇） qd? 雷米普利（瑞泰） 10mgqd? 喹那普利 10~40mgbid血管緊張素 Ⅱ （ ATⅡ ）受體阻滯劑（ ARB）可阻斷經(jīng) ACE和非 ACE途徑產(chǎn)生的 AngⅡ 和 AT1受體結(jié)合。ARB在心衰治療中的應(yīng)用：① 盡管 ValHeFT研究和 CHARM研究證實(shí) ARB治療心衰有效，但不主張取代 ACEI ； ② 可用于不能耐受 ACEⅠ 者； ③ 引起低血壓、高血鉀，使腎功能惡化的不良反應(yīng)同ACEI ； ④ 心衰病人禁用 β 阻滯劑者，可將 ACEⅠ 與 ARB合用。制劑 ? 氯沙坦（科素亞） ~80mgqd? 伊貝沙坦（安博維） qd? 替米沙坦（美卡素） 2~8mgqd關(guān)于 ? 阻滯劑 在 HF的應(yīng)用中國(guó)心力衰竭治療建議（ 2023）? 適應(yīng)癥：所有心功能 II、 III級(jí)、病情穩(wěn)定、 EF40% 的患 者必須應(yīng)用 ?阻滯劑，除非禁忌或不能耐受? 盡早使用，不要等到其它治療無(wú)效時(shí)才用? 應(yīng)在 ACEI、利尿劑治療的基礎(chǔ)上使用? 長(zhǎng)期治療 ?3個(gè)月一致改善心功能? 適用于慢性 CHF，絕對(duì)不能用于急性 HF、難治性 HF? 即使不改善癥狀，也能減少疾病進(jìn)展? 治療早期的不良反應(yīng)并不影響長(zhǎng)期治療β受體阻滯劑對(duì)存活的影響所有原因病死率II）猝死率美托洛爾（ MERITHF）猝死率HR,CIβ受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)： 1）慢性心衰 NYHAⅡ 、 Ⅲ 級(jí)， LVEF40% ，病情穩(wěn)定必須使用，除非有禁忌證； 2）癥狀改善在用藥 2～ 3個(gè)月后，早期可能反應(yīng)不良，應(yīng)堅(jiān)持用藥； 3） NYHA Ⅳ 級(jí)者，需要在病情穩(wěn)定后（ 4天內(nèi)未靜脈用藥；無(wú)液體潴留），在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用； 4）應(yīng)在 ACEⅠ 、利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，也可與地高辛合用； 5）從小劑量 開(kāi)始，每 2～ 4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量維持。給藥注意事項(xiàng)? 心功能相對(duì) 穩(wěn)定，無(wú)其它禁忌癥? 無(wú) 明顯液體潴留的證據(jù)? 極低劑量開(kāi)始，每 2～ 4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持治療早期 必須觀察的內(nèi)容? 癥狀和體征? 血壓? 心率