【正文】 但沒有心力衰竭的癥狀 III 體力活動(dòng)明顯受限。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重 D期： 需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 鑒別診斷 急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 ? 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別 心源性哮喘 支氣管哮喘 病 史 老年人多見 有心臟病史（高血壓、心梗等） 青年人多見 有過敏史 癥 狀 常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解 嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰 冬春季易發(fā) 咳白色粘痰 體 征 心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音 心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸 X 線檢查 心臟大 肺淤血 心臟正常，肺氣腫征 治 療 強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效 氨茶堿、激素 初診時(shí)臨床評(píng)價(jià) ①采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評(píng)價(jià)導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因 (Ⅰ 類， C級(jí)） ②仔細(xì)詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（ Ⅰ 類， C級(jí)） ③評(píng)估心衰患者耐受日常生活和運(yùn)動(dòng)的能力（ Ⅰ 類， C級(jí)） ④所有患者檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查 甲狀腺功能 、 12導(dǎo)聯(lián)心電圖及 X線胸片（ Ⅰ 類， C級(jí)） ⑤所有患者行二維和多普勒 超聲心動(dòng)圖 檢查，評(píng)價(jià)心臟大小、室壁厚度、 LVEF和瓣膜功能（ Ⅰ 類， C級(jí)） ⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行 冠脈造影 檢查（ Ⅰ 類， C級(jí)） 隨訪時(shí)臨床評(píng)價(jià) ①日常生活和運(yùn)動(dòng)能力（ Ⅰ 類， C級(jí)） ②容量負(fù)荷狀況并測(cè)量體重（ Ⅰ 類， C級(jí)） ③飲酒、違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況（ Ⅰ 類， C級(jí)） 治 療 治療目的 緩解癥狀 糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量 提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命 防止心肌損害加重 治療關(guān)鍵 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu) （ Ⅰ 類推薦， A級(jí)證據(jù)） 治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展： ACEI（ ARB ）、 ?阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、 TCD、心臟移植 NYHA心衰分期（ 1928） I級(jí) :限于正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀 II級(jí) :日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 III級(jí) :低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 IV級(jí) :靜息狀態(tài)下有心衰癥狀 1994年 AHA對(duì) NYHA再次修訂 A級(jí) :無心血疾病的客觀依據(jù) B級(jí) :客觀檢查示有輕度心血管疾病 C級(jí) :有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級(jí) :有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn) **如二狹 ,勞動(dòng)力明顯減退 ,檢查見二尖瓣口呈中等狹窄則判為 III級(jí) C ACC/AHA最新指南將心衰新分級(jí) A級(jí) :心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀 B級(jí) :器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 C級(jí) :器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀 D級(jí) :終末期心衰 ,需要特殊的治療措施的難治性心衰 ,包括多數(shù)須住院治療患者 ,某些患者需心臟移植 A級(jí) 分級(jí) :心衰高危但沒器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀 舉例 :高血壓 。糖尿病 。鼓勵(lì)戒煙 。鼓勵(lì)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng) 。適當(dāng)?shù)幕颊呤褂?ACEI B級(jí) B級(jí) :器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 。左心室收縮功能不全 。適當(dāng)?shù)幕颊呤褂?ACEI。 包括 NYHAⅡ 、 Ⅲ 級(jí)和部分 Ⅳ 級(jí)心功能患者 舉例 :如已知器質(zhì)性心臟病呼吸短促和乏力 ,運(yùn)動(dòng)耐量減少 治療 :A級(jí)所采用的所有措施常規(guī)使用藥物 。β 受體阻斷劑 。限制食鹽 D級(jí) D級(jí) :終末期心衰 ,需要特殊的治療措施的難治性心衰 ,包括多數(shù)須住院治療 ,某些患者需心臟移植 舉例 :如盡管接受了最大劑量的藥物治療 ,患者仍有典型的心衰癥狀 (如反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)不能安全出院的患者 ) 治療 :A,B,C級(jí)所采用的所有措施 。心臟移植 。收容關(guān)懷 意 義 補(bǔ)充而非取代 原分級(jí)治療后會(huì)改變 ,但基礎(chǔ)疾病無變化 新分類法強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展 B級(jí)屬于 NYHA I級(jí) ,如有癥狀則 C級(jí) ,經(jīng)治療 ,癥狀改善 ,回到 NYHA I級(jí) ,但仍屬于 ACC/AHA分類 C級(jí) C級(jí)和 D級(jí)對(duì)應(yīng)于心衰傳統(tǒng)分類的 II,III,IV級(jí) ,需有效的治療 ,如住院甚至心臟移植 心衰治療評(píng)估 ? 治療效果的評(píng)估 NYHA心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。根據(jù) US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn) : 6分鐘步行距離＜ 150m為重度心衰； 150～ 450m為中重度心衰；＞ 450m為輕度心衰，可作為參考。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以存活率來評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。 一般治療 ? 去除誘發(fā)因素 需預(yù)防、識(shí)別與治療能引起或加重心衰的特殊事件 ,特別是感染。肺梗死 ,心律失常特別是 AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。如在3天內(nèi)體重突然增加 2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留 (隱性水腫 )，需加大利尿劑劑量。 ②限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜ 130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜ 2 L／ d。 ? 心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。 ? 避免使用的藥物 (Ⅲ 類， C級(jí) ) ①非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶 (COX－ 2)抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和 ACEI的療效，并增加其毒性 ② 皮質(zhì)激素 ③ Ⅰ 類抗心律失常藥物 ④ 大多數(shù) CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑 ⑤ “ 心肌營(yíng)養(yǎng) ” 藥 ，包括輔酶 Q抗氧化劑、激素 (生長(zhǎng)激素、甲狀腺素 )等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用 (Ⅲ 類， C級(jí) ) ? 氧氣治療 氧氣用于治療急性心衰，對(duì) CHF并無應(yīng)用指征 (Ⅲ類， A級(jí) ) 。 藥物治療 心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用 3大類藥物，即利尿劑、 ACEI（或 ARB) 和 β 受體阻滯劑。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。試圖用 ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血。 ? 恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。階段B的患者因從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。雙克 100mg/d已達(dá)最大效應(yīng) ,而 呋塞米劑量不受限制 。min。 心衰時(shí)利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) ? 利尿劑是 惟一 能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 ? 所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（ Ⅰ 類， A級(jí)）。利尿劑應(yīng)與 ACEI和 β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（ Ⅰ 類， C級(jí)） ? 襻利尿劑應(yīng)作為首選。 左室功能不全的無癥狀患者應(yīng)用 ACEI后較少發(fā)展為癥狀性心衰和因心衰惡化而入院 (SOLVD預(yù)防研究， SAVE和 TRACE試驗(yàn)）。最嚴(yán)重的心衰患者受益也最大。如液體潴留時(shí) ,合用利尿劑 ,終生 應(yīng)用 。 (2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生 ,但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用 。避免 突然撤除 ACEI。 ? 注意 ACEI禁忌證及慎用情況。 ? ACEI與 β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ ARB） ? 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) CHARM替代試驗(yàn)中，對(duì)不能耐受 ACEI的 2028例心衰患者換用坎地沙坦治療，使主要終點(diǎn)心血管病死亡或心衰惡化住院率降低 23%，證明坎地沙坦有效。 ACEI一直是治療心衰的首選藥物，而近年來隨著 ARB臨床觀察資料的積累，尤其是 CHARM等試驗(yàn)的結(jié)果，提高了 ARB類藥物在心衰治療中的地位。 （ 2） ARB應(yīng)用的注意事項(xiàng)與 ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應(yīng)用ARB及改變劑量的 1～ 2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。 EPHESUS研究對(duì) LVEF≤40% 、有臨床心衰或糖尿病證據(jù)，以及 MI 14天以內(nèi)的患者共 6600例，應(yīng)用依普利酮治療。 亞組分析結(jié)果表明 , MI后 3～ 7天內(nèi)起始應(yīng)用依普利酮組 與安慰劑組相比，全因死亡率相對(duì)危險(xiǎn)下降 23% ，心源性猝死降低37% ，心血管死亡率或住院率下降 15% ，心血管死亡率下降22% 。 避免醛固酮拮抗劑致高鉀意見 ? 腎功能受損是 ALD致高鉀的高危因素 ? 當(dāng)血鉀 ,不用 ? 建議螺內(nèi)酯的起始劑量為 ,然后可以增加到 25mg ? 高鉀的危險(xiǎn)隨著聯(lián)用大劑量 ACEI(卡托普利 75mg/d,依那普利或賴諾普利 10mg/d）而增高 ? 應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥物（ NAIDS）或 COX2抑制劑 ? 密切監(jiān)測(cè)血鉀 ,始 1周 2次 ,后每 1月至少 1次 醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn) ? 適用于中、重度心衰， NYHA Ⅲ 或 Ⅳ 級(jí)患者， AMI后并發(fā)心衰，且 LVEF＜ 40%的患者亦可應(yīng)用 ? 應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量 10 mg/d，最大劑量為 20 mg/d，酌情亦可隔日給予 ? 本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常 ? 一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽， ACEI減量 β受體阻滯劑 (Ⅰ 類， A級(jí) ) ? 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 迄今已有 20個(gè)以上安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，