【正文】 慢性心力衰竭 （ CHFChronic Heart Failure） ?是一種由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組以 呼吸困難、無力、和液體潴留 為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷 (如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等 )引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和 (或 )充盈功能低下。 ?心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（ 59%）、 心律失常（ 13%）、猝死（ 13%）。 病理生理機(jī)制 心室重構(gòu)： ?一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。 ?心肌細(xì)胞 凋亡 是心衰從 代償走向失代償 的轉(zhuǎn)折。 病理生理機(jī)制 心室重構(gòu) ? 初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（ RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、胚胎基因表達(dá)、細(xì)胞外基質(zhì)變化），加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。 病理生理機(jī)制 正常心臟 心力衰竭 心室重構(gòu) 向心性肥大 離心性肥大 心力衰竭的分類 ? 左心衰、右心衰和全心衰 ? 收縮性和舒張性心衰 ? 急性和慢性心衰 左心衰竭臨床表現(xiàn) ? 肺循環(huán)淤血： 左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力 ↑ 、肺靜脈壓 ↑ 導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。 II級：體力活動輕度受限：休息時(shí)無不適，但日?；顒右鹌＞搿⑿募?、呼吸困難或心絞痛等心衰癥狀 III級：體力活動明顯受限：休息時(shí)無不適，但低于日?；顒拥倪\(yùn)動量即可出現(xiàn)心衰癥狀。 ? 反映左室收縮功能的 LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 心衰患者的臨床評估 液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 ?短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo) （ 3d內(nèi)體重增加＞ 2kg ，提示液體潴留）； ?每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度 (有無肺部啰音、肝臟腫大 )，下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音等。 ? 鑒別心原性和肺原性呼吸困難， BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。 ? 心衰經(jīng)治療，血漿 BNP水平下降提示預(yù)后改善。 90年代后，由于逐步認(rèn)識到心肌重塑引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變是心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，而神經(jīng)激素細(xì)胞因子系統(tǒng)激活對心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素 細(xì)胞因子，如此形成惡性循環(huán)。即從短期的血液動力學(xué) /藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 。 心衰治療的新觀念 ? 2022年 目前及將來：逆轉(zhuǎn)心肌異常 雖然藥物治療可防止心衰進(jìn)展，但任何措施 都不能使壞死的心肌細(xì)胞再生，而心肌細(xì)胞喪 失是心功能走向失代償?shù)母驹?。進(jìn)一步改善病人預(yù)后， 要寄希望 于 干細(xì)胞治療 。因此，干 細(xì)胞能在體內(nèi)分化成各種組織，為心衰治療顯示 了誘人前景。 心衰治療的新觀念 ? 避免使用的藥物 下列藥物可能加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用： ①非甾體類抗炎藥和 COX－ 2抑制劑（小劑量阿司匹林抗栓治療除外）； ② 糖皮質(zhì)激素； ③ Ⅰ 類抗心律失常藥物； ④大多數(shù) CCB； ⑤“心肌營養(yǎng)藥”，包括輔酶 Q?；撬?、抗氧化劑、激素 (生長激素、甲狀腺素 )等，其療效尚不確定（ III類， C級）。 無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化 ，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。 Ⅱ 類： 關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不 同觀點(diǎn)。 Ⅲ 類： 已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害， 不推薦使用 。 慢性心衰階段劃分和防治策略 階段 A： 前心衰階段 (pre－ heart failure) ? 心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或 功能異常，也無心衰的癥狀和 (或 )體征。 Ⅰ 類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（ A） * 根據(jù) ATPⅢ 建議，控制高脂血癥（ B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險(xiǎn)的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物（ C） * 在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素病 史的患者應(yīng)用 ACEI（ B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩?B） * 治療甲狀腺疾?。?C） * 定期評估心衰的體征與癥狀（ C） 慢性心衰階段劃分和防治策略 階段 A： 前心衰階段 (pre－ heart failure) ? 心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或 功能異常，也無心衰的癥狀和 (或 )體征。包括 NYHAⅡ 、 Ⅲ 級和部分 Ⅳ 級心功能患者。 ? CRT(I類， A級 )、 ICD(I類， A級 )可選擇合適病例應(yīng)用。 ） ? 監(jiān)測體重 （ 3d內(nèi)體重增加＞ 2kg ，提示液體潴留） ? 調(diào)整生活方式 （限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動） ? 心理、精神治療 ? 限制藥物 （非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、 Ⅰ 類抗心律失常藥、 CCB） ? 氧氣治療 ：對急性心衰有效，對慢性心衰無指征。 慢性心衰的藥物治療 心衰的藥物治療 心衰藥物治療 利尿劑（ I類， A級） ?利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中 必不可少 的組成部分。階段 B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。 心衰藥物治療 利尿劑 （ I類， A級） ?利尿劑應(yīng)與 ACEI和 β受體阻滯劑 聯(lián)合應(yīng)用 (I類， C級 )。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者 (I類， B級 )。氫氯噻嗪 100 mg／ d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。 心衰藥物治療 利尿劑 （ I類， A級） ?長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng) 嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) (如 電解質(zhì)紊亂 、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、癥狀性低血壓以及腎功能不全 )的出現(xiàn)。 心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ I類， A級） ?公認(rèn)是治療心衰的 基石和首選 。 ?所有 慢性心衰患者必須應(yīng)用 ACEI，包括階段 B無癥狀性心衰和 LVEF40％－ 45％者。階段 A人群也可應(yīng)用。 ? ACEI與 B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ? 醫(yī)生患者都應(yīng)堅(jiān)信：①應(yīng)用的主要目的是減少死亡和住院， 癥狀改善出現(xiàn)慢 ，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進(jìn)展。 心衰藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ I類， A級） ?ACEI禁