【正文】 能。2．6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義。 猝死是心衰死亡的常見原因。（四） 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，對于初診和隨訪時臨床評價的分類和證據(jù)等級，建議如下。②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（Ⅰ類，C級）。④所有患者檢測血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片（Ⅰ類，C級）。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（Ⅰ類，C級）。一般治療一．去除誘發(fā)因素 　　需預(yù)防、識別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染。肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。要避免成品食物，因為這種食物含鈉量較高。鹽代用品則應(yīng)慎用，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥。3．營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。4．休息和適度運動：失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。較重患者可在床邊圍椅小坐。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行運動訓(xùn)練(Ⅰ類，B級) ，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量[8]。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。② 皮質(zhì)激素。④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。六．氧氣治療　　　氧氣用于治療急性心衰，對CHF并無應(yīng)用指征(Ⅲ類，A級) 。藥物治療　心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB) 和β受體阻滯劑。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。（一）在心衰治療中的地位在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)，就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，并改善心功能和運動耐量，但單一利尿劑治療不能保持長期的臨床穩(wěn)定。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導(dǎo)致肺和外周淤血。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險，以及ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險。（二）臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。2．應(yīng)用利尿劑后即使心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。3．利尿劑緩解癥狀最為迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即見效,而ACEI、b受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月，故利尿劑必需最早應(yīng)用。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長期維持。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。5．制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類。相反，作用于遠曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分數(shù)僅為鈉濾過負荷的5%～10%，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害（肌酐清除率＜30 ml/min)時就失效。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應(yīng)（劑量效應(yīng)曲線已達平臺期），再增量亦無效。輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好，因為利尿劑從腸道吸收速度快，到達腎小管的速度也快。因而當(dāng)心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。出現(xiàn)低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，二者治療原則不同。后者又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。長期激活會促進疾病的發(fā)展，除非患者同時接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。3．低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。心衰患者如無液體潴留，低血壓和氮質(zhì)血癥可能與容量減少有關(guān)，應(yīng)減少利尿劑用量；如果患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥有可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反映，應(yīng)繼續(xù)維持所用的利尿劑，并短期使用能增加終末器官灌注的藥物，如多巴胺。 利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。 所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類，A級）。168。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 b 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。 利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級）。 襻利尿劑應(yīng)作為首選。168。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級）。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級）。168。168。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級）。 出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）處理對策為呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h），2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ類，A級）。ACEI有益于CHF主要通過2個機制:①抑制RAAS。組織RAAS在心肌重構(gòu)中起關(guān)鍵作用，當(dāng)心衰處于相對穩(wěn)定狀態(tài)時，心臟組織RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)；心肌ACE活性增加,血管緊張素原mRNA水平上升，AngⅡ受體密度增加。ACEI促進緩激肽的作用與抑制AngⅡ產(chǎn)生的作用同樣重要。在臨床上長期應(yīng)用ACEI時，盡管循環(huán)中AngⅡ水平不能持續(xù)降低，但ACEI仍能發(fā)揮長期效益。（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)　ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物。結(jié)果表明，ACEI使總死亡率降低23%(P＜)，死亡或因心衰惡化住院率降低35%(P＜)[12]。對于癥狀性心衰患者，5項大型隨機對照臨床試驗(共12763例)的薈萃分析表明，ACEI顯著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此種有益作用獨立于年齡、性別、左室功能狀況，以及基線狀態(tài)使用利尿劑、阿司匹林或β受體阻滯劑。SOLVD試驗的隨訪結(jié)果顯示，心衰患者在ACEI治療期間（3～4年）所得到的降低死亡率的效益，在長達12年的隨訪期間繼續(xù)存在，其中無癥狀左室功能異?；颊叩乃劳雎蔬€有進一步降低。（2) 階段A人群可考慮用ACEI來預(yù)防心衰[3]。因此，對于心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)用ACEI的推薦為Ⅱa類，A級 。②ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會影響長期應(yīng)用。 （2)以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高 [＞ μmol/L(3mg/dl)]；?高鉀血癥（＞ mmol/L）；?有癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg)。?左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。在已經(jīng)完成的臨床試驗中幾種不同的ACEI並未顯示對心衰的存活率和癥狀的改善有所不同，也沒有臨床試驗表明某些組織型ACEI優(yōu)于其他ACEI。 表1 治療慢性心衰的ACEI及其劑量起始劑量　目標劑量卡托普利 mg, tid50 mg, tid依那普利 mg, bid10～20 mg, bid福辛普利5～10 mg/d 40 mg/d賴諾普利～5 mg/d 30～35 mg/d培哚普利2 mg/d4～8 mg/d喹那普利5 mg，bid20 mg，bid雷米普利 mg/d5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 mg/d1～ mg/d苯那普利 mg/d5～10 mg，bid （2）劑量 根據(jù)臨床試驗的結(jié)果，高劑量雖可進一步降低心衰住院率，但對癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。更重要的是，切勿因為不能達到ACEI的目標劑量而推遲β受體阻滯劑的使用。另一方面，臨床上較常見的錯誤是劑量偏小，即給予起始劑量后，就不再遞增。劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。ACEI的耐受性約90%。突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。（4）ACEI一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。大多數(shù)專家認為，CHD所致心衰患者中聯(lián)合使用ACEI和阿司匹林總的獲益遠遠超過單獨使用其中一種藥物。 1．低血壓: 很常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。②如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。③ 減小ACEI劑量?！　?．腎功能惡化: 腎臟灌注減少時腎小球濾過率明顯依賴于AngⅡ介導(dǎo)的出球小動脈收縮，特別是重度心衰NYHA Ⅳ級、低鈉血癥者，易于發(fā)生腎功能惡化。處理： ① ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測；如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。②停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥。③腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。處理：①應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。③用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測，如血鉀＞ mmol/L，應(yīng)停用ACEI。停藥后咳嗽消失，再用干咳重現(xiàn)，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。5．血管性水腫：血管性水腫較為罕見(＜1%)，但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴重狀況，危險性較大，應(yīng)予注意。疑為嚴重血管性水腫的患者應(yīng)終身避免應(yīng)用所有的ACEI。t ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。③高血鉀癥(＞ mmol/L)。⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。t ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。t ACEI的應(yīng)用方法：?　采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。滴定劑量及過程需個體化，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。?應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。如血鉀＞ mmol/L，應(yīng)停用ACEI。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而β1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于βα1受體[14]。β受體阻滯劑是一種很強的負性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療。這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應(yīng)被認為是β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”[15]。（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迄今已有20個以上安慰劑對照隨機試驗，逾2萬例CHF患者應(yīng)用β受體阻滯劑。結(jié)果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。根據(jù)MERITHF亞組分析，在NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者中猝死分別占心衰死因的64%、59%和33%。黑人患者可能屬例外，因為在BEST試驗中這一種族組未能從β受體阻滯劑治療中獲益。根據(jù)薈萃分析，39個應(yīng)用ACEI的臨床試驗（8308例心衰、1361例死亡），死亡危險性下降24%(95%CI 13%～33%)，而β受體阻滯劑并用ACEI則可使死亡危險性下降36%（95%CI 25%～45%），提示同時抑制2種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。　 （3）應(yīng)告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；②不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長期用藥。 2．禁忌證（1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。3．制劑的選擇3個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗（CIBISⅡ、MERITHF和COPERNICUS）分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/ β+α1受體阻滯劑卡維地洛，結(jié)果死亡率相對危險降低分別為34%、34% 和35%。當(dāng)卡維地洛與琥珀酸美托洛爾二者均用至目標劑量時, 并無臨床試驗表明，對生存率的優(yōu)越性前者大于后者。 酒石酸美托洛爾平片與琥珀酸美托洛爾緩釋片屬同一種活性藥物。主要終點死亡或臨床惡化需心臟移植者，治療組相對危險降低 34%，但因樣本量太小，未能達統(tǒng)計學(xué)差異(P=)；臨床惡化需心臟移植者，治療組較對照組顯著減少。 自2002年中國慢性收縮性心衰治療建議公布后，國內(nèi)一直應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片治療心衰。因此，結(jié)合我國的國情，仍建議酒石酸美托洛爾平片可以用來治療心衰。國際指南認為，應(yīng)盡量達到臨床試驗推薦的目標劑量。根據(jù)MERITHF亞組分析，低劑量組（平均劑量76 mg）和高劑量組（平均劑量192 mg），同樣能顯著降低