【正文】 。③評估心衰患者耐受日常生活和運動的能力（ Ⅰ 類， C級）。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、 LVEF和瓣膜功能（ Ⅰ 類， C級）。 隨訪時的臨床評價 ? ① 日常生活和運動能力 （ Ⅰ 類 ， C級 ） ；② 容量負(fù)荷狀況并測量體重 （ Ⅰ 類 ， C級） ； ③ 飲酒 、 違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況 （ Ⅰ 類 ， C級 ） 。 在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié) ， 可給予流行性感冒 、 肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染 。 監(jiān)測體重 ? 每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。 調(diào)整生活方式 ? 1． 限鈉：心衰患者的潴鈉能力明顯增強 ， 限制鈉鹽攝入對于恢復(fù)鈉平衡很重要 [8]。鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在 2～ 3g/d， 中到重度心衰患者應(yīng)＜2g/d。 ? 2． 限水：嚴(yán)重低鈉血癥 （ 血鈉＜ 130mmol/L） ， 液體攝入量應(yīng)＜2L/d。 嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦 （ 心臟惡病質(zhì) ） 者 ， 應(yīng)給予營養(yǎng)支持 ， 包括給予血清白蛋白 。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵在不引起癥狀的情況下，進行體力活動，以防止肌肉的 “ 去適應(yīng)狀態(tài) ” ，但要避免用力的等長運動。其他患者可步行每日多次，每次 5～ 10分鐘，并酌情逐步延長步行時間。 心理和精神治療 ? 壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。 避免使用的藥物（ Ⅲ 類， C級） ? 下列藥物可加重心衰癥狀 ， 應(yīng)盡量避免使用：① 非甾體類抗炎藥和 COX2抑制劑 ， 可引起鈉潴留 、 外周血管收縮 ， 減弱利尿劑和 ACEI的療效 ， 并增加其毒性 。 ③ Ⅰ 類抗心律失常藥物 。 ⑤ “ 心肌營養(yǎng) ” 藥 ， 這類藥物包括輔酶 Q ?；撬?、 抗氧化劑 、 激素 （ 生長激素 、 甲狀腺素 ） 等 ， 其療效尚不確定 ， 且和治療心衰的藥物之間 ， 可能有相互作用 ， 不推薦使用 （ Ⅲ 類 ， C級 ） 。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第 4個聯(lián)用的藥物。 利尿劑（ Ⅰ 類， A級） ? 合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加 ACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓的危險，以及 ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險。起始和維持：通常從小劑量開始，如呋塞米每日 20mg， 或托拉塞米每日 10mg， 氫氯噻嗪每日 25mg， 并逐漸增加劑量直至尿量增加， 體重每日減輕 ～。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。在利尿劑治療的同時，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。相反，作用于遠曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過負(fù)荷的 5%～10%，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害（肌酐清除率＜ 30ml/min） 時就失效。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。氫氯噻嗪 100mg/d已達最大效應(yīng)（劑量 效應(yīng)曲線已達平臺期），再增量亦無效。隨著心衰的進展，因腸管水腫或小腸的低灌注，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運受到損害。 ①靜脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射 40mg， 繼以持續(xù)靜脈滴注（ 10～ 40mg/h）；② 2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺 100～ 250μg/min。 不良反應(yīng) ? 電解質(zhì)丟失 ； 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 ； 低血壓和氮質(zhì)血癥 。） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ I類A級） ? ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物 。 ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素（ Ang） Ⅰ 轉(zhuǎn)化為 AngⅡ ， 從而降低循環(huán)和組織的 AngⅡ 水平，還能阻斷 Ang17的降解，使其水平增加，進一步起到擴張血管及抗增生作用。 ②作用于激肽酶 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，通過緩激肽 前列腺素 NO通路而發(fā)揮有益作用。ACEI對心肌重構(gòu)和生存率的有益影響，在應(yīng)用 AngⅡ 受體阻滯劑的動物實驗中未能見到，且在合并使用激肽抑制劑時， ACEI的有利作用即被取消。這些資料清楚表明 ACEI的有益作用至少部分是由緩激肽通路所致 [11]。 醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅信以下事實 ①應(yīng)用 ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著， ACEI仍可減少疾病進展的危險性。 禁忌證和須慎用 ACEI的情況 ? （ 1） 對 ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者 ， 如曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫 、 無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女 ,絕對禁用 。 這些患者應(yīng)先接受其他抗心衰藥物治療 ， 待上述指標(biāo)改善后再決定是否應(yīng)用 ACEI。 治療慢性心衰的 ACEI及其劑量 ? 卡托普利 起始劑量 ， tid； 目標(biāo)劑量 50mg， tid。 ? 苯那普利 起始劑量 ， bid； 目標(biāo)劑量 5mg~ 10mg /d。 劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況 。ACEI的耐受性約 90%。 突然撤除 ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化 ， 應(yīng)予避免 。 – （ 4） ACEI一般與 β受體阻滯劑合用 ， 因二者有協(xié)同作用 。 大多數(shù)專家認(rèn)為 ， CHD所致心衰患者中聯(lián)合使用 ACEI和阿司匹林總的獲益遠遠超過單獨使用其中一種藥物 。 低血壓 ? 很常見 ， 在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生 。 ② 如無液體潴留 ，考慮利尿劑減量或暫時停用 。 ③ 減小 ACEI劑量 。 腎功能惡化 ? 腎臟灌注減少時腎小球濾過率明顯依賴于 AngⅡ 介導(dǎo)的出球小動脈收縮，特別是重度心衰 NYHA Ⅳ 級、低鈉血癥者，易于發(fā)生腎功能惡化。處理：① ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜ 30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測；如果肌酐增高＞30%～ 50%，為異常反應(yīng)， ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。②停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥。③腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好。 處理： ① 應(yīng)用 ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽 ， 或保鉀利尿劑 。 ③ 用藥后 1周應(yīng)復(fù)查血鉀 ， 并定期監(jiān)測， 如血鉀＞ ， 應(yīng)停用 ACEI。停藥后咳嗽消失，再用干咳重現(xiàn)，高度提示 ACEI是引起咳嗽的原因。 血管性水腫 ? 血管性水腫較為罕見（＜ 1%），但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險性較大，應(yīng)予注意。疑為嚴(yán)重血管性水腫的患者應(yīng)終身避免應(yīng)用所有的 ACE 。 ? ? ACEI禁忌證：對 ACEI曾有致命性不良反應(yīng) ， 如曾有嚴(yán)重血管性水腫、 無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用 。 ③ 高血鉀癥 （ ＞ ） 。 ⑤ 左室流出道梗阻 ， 如主動脈瓣狹窄 ， 梗阻性肥厚型心肌病等 。 ? ? ACEI與 β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。 ? ? ACEI的應(yīng)用方法： ① 采用臨床試驗中所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。滴定劑量及過程需個體化，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。如果肌酐增高＜ 30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。 ④ 應(yīng)用 ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。如血鉀＞， 應(yīng)停用 ACEI。 ? ? NYHA Ⅳ 級心衰患者需待病情穩(wěn)定 （ 4天內(nèi)未靜脈用藥 ， 已無液體潴留并體重恒定 ） 后 ， 在嚴(yán)密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用 。 應(yīng)用低或中等劑量 ACEI時即可及早加用 β受體阻滯劑 ， 既易于使臨床狀況穩(wěn)定 ， 又能早期發(fā)揮 β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用 。 必須從極小劑量開始 （ 琥珀酸美托洛爾 、 比索洛爾 、 卡維地洛 2次 ） 。 結(jié)合中國國情 ，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片 , 從 3次開始 。 ? ? 禁用于支氣管痙攣性疾病 、 心動過緩 （ 心率低于 60次 /分 ） 、 Ⅱ 度及以上房室阻滯 （ 除非已按裝起搏器 ）患者 。 ? ? 清晨靜息心率 55～ 60次 /分，即為 β受體阻滯劑達到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而 β1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于 β α1受體 臨床應(yīng)用 適應(yīng)證 ? （ 1） 所有慢性收縮性心衰 ， NYHAⅡ 、 Ⅲ 級病情穩(wěn)定患者 ， 以及階段 B、 無癥狀性心力衰竭或 NYHAⅠ 級的患者 （ LVEF＜ 40%） ， 均必需應(yīng)用 β受體阻滯劑 ， 而且需終身使用 ， 除非有禁忌證或不能耐受 。 ? （ 2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用 β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而 β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。 ? （ 4）一般應(yīng)在利尿劑和 ACEI的基礎(chǔ)上加用 β受體阻滯劑 。 ? （ 2） 心衰患者有明顯液體潴留 ， 需大量利尿者 ， 暫時不能應(yīng)用 ， 應(yīng)先利尿 ， 達到干體重后再開始應(yīng)用 。 ? （ 2）液體潴留和心衰惡化： ① 起始治療前應(yīng)確認(rèn)患者已達到干體重狀態(tài)。故應(yīng)告知患者每日稱體重，如在 3天內(nèi)增加＞ 2kg， 應(yīng)立即加大利尿劑用量。 ③ 如病情惡化， β受體阻滯劑宜暫時減量或停用。減量過程應(yīng)緩慢，每 2～ 4天減一次量， 2周內(nèi)減完。 ④ 必要時可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。 不良反應(yīng)的監(jiān)測（二） ? （ 3） 心動過緩和房室阻滯：和 β受體阻滯劑劑量大小相關(guān) ， 低劑量不易發(fā)生 ， 但在增量過程中危險性亦逐漸增加 。 此外 ， 還應(yīng)注意藥物相互作用的可能性 ， 停用其他可引起心動過緩的藥物 。 如無力伴有外周低灌注 ， 則需停用 β受體阻滯劑 ， 稍后再重新應(yīng)用 ， 或換用別的類型 β受體阻滯劑 。 重癥患者可將地高辛與 ACEI（ 或ARB） 、 β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用 。 ③ 如患者已在應(yīng)用地高辛 ， 則不必停用 ， 但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 ACEI和 β受體阻滯劑治療 。 ⑤ 由于地高辛對心衰死亡率的下降沒有作用 ， 故不主張早期應(yīng)用 。 ⑥ 急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征 ， 除非并有快速室率的 AF。 地高辛禁忌證和慎用的情況 ? ①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、 Ⅱ 度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、 β受體阻滯劑）合用時必須謹(jǐn)慎。 地高辛應(yīng)用方法 ? 地高辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收， 2～ 3h血清濃度達高峰， 4～ 8h獲最大效應(yīng)， 85％由腎臟排出，半衰期為 36h， 連續(xù)口服相同劑量經(jīng) 5個半衰期（約 7天后）血清濃度可達穩(wěn)態(tài)。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量 ～ ， 但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為 ～。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞ ，但也可見于地高辛水平較低時。 醛固酮受體拮抗劑（ Ⅰ 類， B級） ? 醛固酮有獨立于 AngⅡ 和相加于 AngⅡ 的對心肌重構(gòu)的不良作用，特別是對心肌細胞外基質(zhì)。雖然短期使用ACEI或 ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn) “ 醛固酮逃逸現(xiàn)象 ”。 醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點： ? ? 適用于中 、 重度心衰 ， NYHA Ⅲ 或 Ⅳ 級患者 ， AMI后并發(fā)心衰 ， 且 LVEF＜ 40%的患者亦可應(yīng)用 。 ? ? 本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常 。 ? ? 一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽， ACEI減量。 ARB還可能通過加強 AngⅡ與 AT2（ 血管緊張素 Ⅱ 的 Ⅱ 型受體 ） 結(jié)合來發(fā)揮有益的效應(yīng) 。 ARB在 HF臨床應(yīng)用的要點 ? ? ARB可用于 A階段患者