【正文】 急性心力衰竭診斷和治療 發(fā)表時間：20090420發(fā)表者：李臣文 (訪問人次：779) 1. 急性心力衰竭（AHF）的定義、診斷步驟和監(jiān)護 AHF的定義和臨床分類 定義 AHF被定義為繼發(fā)于異常心臟功能而迅速發(fā)生的癥狀和體征，先前可有或無心臟病變。心功能不全與收縮性或舒張性功能不全有關(guān)，也與心臟節(jié)律異?；蚯昂筘摵刹黄ヅ溆嘘P(guān)。AHF常危及生命和需要緊急治療。AHF可表現(xiàn)為一些不同的臨床情況。濰坊市中醫(yī)院急救中心李臣文（1）有AHF癥狀和體征的急性失代償性心力衰竭，這些AHF的癥狀和體征是輕度和未能達到心源性休克、急性肺水腫或高血壓危象的標準。（2） 高血壓性AHF：高血壓伴心力衰竭的癥狀和體征，相對保存的左心功能，胸部X線與急性肺水腫相符。（3） 肺水腫（由胸部X線證實）：有嚴重呼吸困難、肺部有濕羅音、端坐呼吸、氧飽和度90%。（4） 心源性休克：心源性休克被定義為在糾正前負荷后，由于心衰引起的組織灌注不足，血流動力學(xué)參數(shù)無明確的規(guī)定。心源性休克通常是有血壓下降（收縮壓90mmHg或平均動脈壓下降30mmHg）和（或）尿量減少（），脈搏60bpm，有或無器官充血證據(jù)等特征。（5） 高心輸出量心力衰竭是具有高心輸出量的特征，心率快（由心律失常、甲亢、貧血、paget’s病、醫(yī)源性或其它機制引起）、四肢溫暖、肺充血，在敗血癥休克時血壓低。（6） 右心衰竭具有頸靜脈壓增高、肝大和低血壓等低心輸出量綜合征的特征。在CCU和ICU，AHF是使用不同于其它的分類方法，killip分類法是根據(jù)臨床特征和胸部X線的發(fā)現(xiàn)；Forrester分類法是根據(jù)臨床體征和血流動力學(xué)特征，AMI后的AHF使用這些分類方法。第三種“臨床嚴重性”的分類方法是根據(jù)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)用于慢性失代償性心力衰竭。 killip分類 在治療AMI時，killip分類是提供臨床評估心肌病變的嚴重性：l I級——無心力衰竭，無心臟失代償?shù)呐R床體征；l Ⅱ級——心力衰竭，診斷標準包括羅音、S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血、下半部肺野有濕羅音；l Ⅲ級——嚴重心力衰竭，癥狀明顯的肺水腫，整個肺野有濕羅音；l Ⅳ級——心源性休克。 AHF病理生理 急性心力衰竭的惡性循環(huán) AHF綜合征最后常見的表現(xiàn)是心肌無能力維持心輸出量以滿足周圍循環(huán)的需要。不考慮AHF基礎(chǔ)病因，AHF的惡性循環(huán)（如無恰當(dāng)治療）會導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。要使AHF病人對治療有反應(yīng)，心肌功能不全必須是可逆的，在心肌缺血、心肌頓抑或心肌冬眠所致的AHF特別重要，這些情況經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，功能不全的心肌是可以恢?fù)到正常。 心肌頓抑 心肌頓抑是心肌長期缺血后發(fā)生的心肌功能不全，即使在恢復(fù)正常的血流后，心肌頓抑仍可短期持續(xù)存在，這種現(xiàn)象是實驗性和臨床上的描述。功能不全的機制是氧化超負荷、Ca2+體內(nèi)平衡的改變、收縮蛋白對Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用等。心肌頓抑的強度和持續(xù)時間取決于先前的缺血性損傷。 心肌冬眠 心肌冬眠被定義為由于冠脈血流嚴重減少所致心肌損傷，但心肌細胞仍然完整。通過改善心肌血流和氧合作用，冬眠心肌能恢復(fù)它的正常功能。冬眠心肌可視為對氧攝取減少的一種適應(yīng)，以預(yù)防心肌缺血和壞死。冬眠心肌和心肌頓抑能同時存在，在重建血流和氧合作用時能改善冬眠心肌，而頓抑心肌仍保持正性肌力儲備和對正性肌力的刺激有反應(yīng)。由于這些機制取決于心肌損傷持續(xù)時間，快速恢復(fù)心肌氧合作用和血流是逆轉(zhuǎn)這些病理生理改變的主導(dǎo)因素。 AHF診斷AHF的診斷是根據(jù)癥狀和體征，并通過恰當(dāng)?shù)臋z查如ECG、胸部X線檢查、生化標記物和多普勒超聲心動圖等的支持。應(yīng)根據(jù)診斷標準分類為收縮性或舒張性功能不全，前向性或后向性左或右心功能不全。 AHF病人的監(jiān)護 AHF病人在抵達急診科后應(yīng)盡快開始監(jiān)護，監(jiān)護的類型和水平取決于心臟失代償?shù)膰乐爻潭群蛯Τ跏贾委煹姆磻?yīng)。 無創(chuàng)性監(jiān)護所有危重病人都應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓和心電圖，一些實驗室檢查應(yīng)重復(fù)進行，如電解質(zhì)、血肌酐、血糖、感染的標記物或其它代謝障礙，糾正低血鉀或高血鉀（I類，證據(jù)水平：C）。脈氧儀是評估血氧飽和度的一種簡單無創(chuàng)性裝置，對任何不穩(wěn)定病人都應(yīng)持續(xù)使用（I類，證據(jù)水平：C）。使用多普勒技術(shù)能無創(chuàng)性地監(jiān)測心輸出量和前負荷（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。 有創(chuàng)性監(jiān)護 動脈導(dǎo)管：需要持續(xù)監(jiān)測動脈壓或需多次血氧分析時應(yīng)插入留置動脈導(dǎo)管（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。 中心靜脈壓導(dǎo)管：中心靜脈壓導(dǎo)管可用于輸液、監(jiān)測中心靜脈壓、測定上腔靜脈和右心房的靜脈氧飽和度（SVO2）（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。 中心靜脈壓測定受嚴重三尖瓣返流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響（I類，證據(jù)水平：C）。 肺動脈導(dǎo)管（PAC）：PAC是一種球囊漂浮導(dǎo)管，用以測定上腔靜脈、右心房、右心室和肺動脈壓力，以及心輸出量，也能測定混合靜脈血氧飽和度、右室舒張末期容量和射血分數(shù)，這些資料能評估心血管血流動力學(xué)。為了診斷AHF通常不必插入肺動脈導(dǎo)管，但在同時并存心和肺疾病的復(fù)雜病人，PAC能區(qū)分心源性和非心源性機制。PAC也常用于評估PCWP、CO和其它血流動力學(xué)變量，因此能指導(dǎo)彌漫性肺疾病的治療。應(yīng)牢記在二尖瓣狹窄或主動脈返流、肺和閉塞性病變、高氣道壓力和左室僵硬（如由于左室肥厚、糖尿病、纖維化、肥胖、缺血）患者，PCWP不能精確反映左室舒張末壓。嚴重三尖瓣返流（常見于AHF病人）能高估或低估熱稀釋法測定的心輸出量。血流動力學(xué)不穩(wěn)定且對常規(guī)治療無反應(yīng)的病人，以及同時存在充血和低灌注病人，建議使用PAC。在這些情況插入肺動脈導(dǎo)管的目的是保證心室最適宜的液體負荷，指導(dǎo)血管活性藥物和正性肌力藥物治療（表1）。長時間放置肺動脈導(dǎo)管使并發(fā)癥增多，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔除（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。在心源性休克和長時間嚴重低排綜合征，建議從肺動脈導(dǎo)管測定混合靜脈血氧飽和度，評估氧的攝?。⊿P O2—SVO2），在AHF病人應(yīng)維持SVO265%。表1 根據(jù)有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)AHF治療血流動力學(xué)特征提示治療方法CI降低降低降低降低維持PCWP低高或正常高高高SBP（mmHg）858585治療補液血管擴張劑正性肌力藥，靜脈利尿劑血管擴張劑和靜脈利尿劑，考慮正性肌力藥靜脈利尿劑，如血壓低用血管收縮正性肌力藥注：AHF病人：低CI為 低PCWP為14mmHg 高PCWP為1820mmHg2. AHF 的治療 AHF治療時的一般內(nèi)科問題：感染：嚴重AHF病人有并發(fā)感染的傾向，常見呼吸道或泌尿道感染、敗血癥或院內(nèi)感染。老年心衰病人感染（如肺炎）可能引起心衰和呼吸困難惡化，C反應(yīng)蛋白增加和一般情況變差可能是感染的唯一征象（可無發(fā)熱），建議常規(guī)血培養(yǎng)。糖尿病：AHF合并代謝紊亂，常發(fā)生高血糖，應(yīng)停用降糖藥物而使用短效胰島素控制血糖，血糖正常能改善危重癥合并糖尿病的存活率。分解代謝狀態(tài)：持續(xù)心衰時，熱量不足和負氮平衡是一個問題，這與減少腸道吸收有關(guān)，要維持熱量和氮的平衡。血清白蛋白濃度和氮平衡有助于監(jiān)測代謝狀態(tài)。腎功能衰竭：AHF與腎功能衰竭之間存在密切的相互關(guān)系，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，這些病人在選擇治療策略時應(yīng)考慮保護腎功能。 吸氧和輔助通氣 AHF病人治療