【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 特異的因而無(wú)助于區(qū)別心衰與其它的問(wèn)題。較特異的癥狀（即端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難）較少見(jiàn)，尤其是僅有輕度癥狀的患者，因而癥狀是不敏感的。 心衰的體征很多因水鈉潴留所致，因而也是非特異的。外周水腫也有其它的原因，故是特別非特異的。水鈉潴留引起的體征（即外周水腫）用利尿治療可迅速消退（即在接受了這類治療的患者可無(wú)水腫，使得評(píng)估已經(jīng)利尿治療的患者更困難）。較特異的體征如頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)移位，較難檢出，因而可重復(fù)性較低（即不同醫(yī)生檢查同一個(gè)患者的一致性可能是差的）。 在肥胖個(gè)體、老年人和慢性肺病患者，癥狀和體征可能特別難以鑒別和解釋?；颊叩尼t(yī)療史也是重要的。在沒(méi)有相關(guān)醫(yī)療史（即一種可能的心臟損傷的原因）的個(gè)體，心衰是不常見(jiàn)的，而某些特征，特別是既往MI，在有適當(dāng)癥狀和體征的患者，則大大增高心衰的可能性。這些觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)需要獲得心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)，這些異常被認(rèn)為可解釋患者的癥狀和體征，以有把握地診斷心衰（見(jiàn)下面）。 一旦已經(jīng)做出心衰的診斷，重要的是明確病因，特別是可糾正的病因（網(wǎng)表3 ）。癥狀和體征對(duì)監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)和隨時(shí)間的穩(wěn)定性是很重要的。盡管進(jìn)行了治療，癥狀仍持續(xù)存在通常表明需要另外的治療，而癥狀的惡化是一種嚴(yán)重的發(fā)展（置患者于緊急住院和死亡的危險(xiǎn)）并需要及時(shí)就醫(yī)。表3 心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型 較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3 心音（奔馬律）運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 心臟雜音踝部水腫不太典型 不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動(dòng)過(guò)速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16 次/分）意識(shí)模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥 對(duì)疑似心衰患者的一般診斷檢查 鑒于難以對(duì)診斷試驗(yàn)的證據(jù)分級(jí)，故所有的診斷推薦被任意給予證據(jù)水平C。 必要的初步檢查：超聲心動(dòng)圖、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖和心電圖（ECG）對(duì)疑似心衰患者是最有用的檢查。超聲心動(dòng)圖可提供有關(guān)心室容量、心室收縮和舒張功能、室壁厚度和瓣膜功能的即時(shí)信息。 這種信息對(duì)決定適當(dāng)?shù)闹委煟从肁CEI和β阻滯劑治療收縮功能不全或手術(shù)治療主動(dòng)脈狹窄）是極為重要的。ECG在后面詳細(xì)討論（見(jiàn)第4節(jié)）。ECG顯示心臟節(jié)律和電傳導(dǎo)，即是否存在竇房結(jié)病變、房室（AV）阻滯、或室內(nèi)傳導(dǎo)異常（見(jiàn)表5）。這些所見(jiàn)對(duì)治療決策（即對(duì)AF的心率控制和抗凝、起搏治療心動(dòng)過(guò)緩、或如果患者有LBBB時(shí)的CRT）（）。ECG還可顯示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丟失）的證據(jù)，對(duì)心衰的病因提供可能的線索。在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是極不可能的（可能性2%）。在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的陰性預(yù)測(cè)值（可能性1014%）。由這兩種檢查提供的信息可讓醫(yī)師對(duì)多數(shù)患者做出初步的診斷和治療計(jì)劃。常規(guī)生化和血液學(xué)檢查也是重要的，部分可確定RAS 阻滯劑能否安全啟動(dòng)（腎功能和血鉀）并排除貧血（可能貌似或加重HF）且因?yàn)檫@些檢查可提供其它有用的信息（）。一般只有在診斷仍不明確、或有指征進(jìn)一步評(píng)估患者心臟問(wèn)題的潛在原因時(shí)，才需要做其它的檢查。例如超聲心動(dòng)圖成像欠佳、或懷疑患者的情況為少見(jiàn)的心臟原因或非心臟原因、或?qū)σ伤艭AD的灌注成像或血管造影，或?qū)π募〉哪撤N浸潤(rùn)性病變的心內(nèi)膜心肌活檢。特殊檢查在第4節(jié)和第5節(jié)詳細(xì)討論。表4 對(duì)疑有心衰的非臥床患者診斷檢查的推薦C推 薦推薦 類別a證據(jù) 水平b對(duì)所有患者都考慮做的檢查推薦做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，以評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能包括舒張功能（）和測(cè)定LVEF做出心衰的診斷，協(xié)助訂治療計(jì)劃和監(jiān)測(cè)并獲得預(yù)后信息。IC推薦做12導(dǎo)聯(lián)ECG以確定心律、心率、QRS波形態(tài)及其間期，并檢出其它相關(guān)的異常（表5）。這種信息還有助于訂治療計(jì)劃并具有預(yù)后意義。一份完整的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰。IC推薦行血液生化檢測(cè)（包括鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能： (1) 評(píng)估患者是否適合用利尿劑、RAS 拮抗劑和抗凝治療（和監(jiān)測(cè)治療）(2) 檢出可逆/可治療的心衰原因（即低鈣血癥、甲狀腺功能不全）和合并癥（如鐵缺乏）； (3) 獲得預(yù)后信息。IC推薦做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)： (1)檢出貧血，可能是患者癥狀和體征的另一個(gè)原因，并可能引起心衰的惡化； (2)獲得預(yù)后信息。IC應(yīng)考慮測(cè)定利鈉肽（BNP, NTproBNP或MRproANP）： (1) 排除呼吸困難的其它原因（如果其水平低于排除切點(diǎn)—見(jiàn)圖1—心衰是極不可能的； (2) 獲得預(yù)后信息。IIaC應(yīng)當(dāng)考慮做胸部 X 線檢查，以檢出或排除某些類型的肺病如癌癥（不能排除支氣管哮喘/COPD）。它還可能檢出肺充血/水腫，對(duì)急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC對(duì)選擇的患者考慮做的檢查 推薦對(duì)選擇的患者考慮CMR成像檢查，以評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，測(cè)定LVEF，并描述心臟組織的特征，尤其是對(duì)超聲心動(dòng)圖影像不清或超聲心動(dòng)圖所見(jiàn)難以下結(jié)論或不完全（但要考慮到CMR的注意事項(xiàng)/禁忌癥）。IC對(duì)有心絞痛、被認(rèn)為適合行冠脈血運(yùn)重建的患者，推薦行冠脈動(dòng)造影以評(píng)估冠脈解剖情況IC對(duì)認(rèn)為有CAD和適合冠脈血運(yùn)重建的患者，應(yīng)考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動(dòng)圖、CMR、SPECT或PET），以確定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC對(duì)要評(píng)估心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導(dǎo)管檢查，以評(píng)估左心和右心功能及肺動(dòng)脈阻力。IC應(yīng)考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：(1) 檢出可逆的心肌缺血；(2) 作為評(píng)估擬行心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持患者評(píng)估的一部分；(3) 幫助開運(yùn)動(dòng)處方；（4）獲得預(yù)后信息。IIaCBNP = B 型利鈉肽。 CAD =冠心病。 CMR=心臟磁共振。 COPD = 慢性阻塞性肺病。 ECG =心電圖。HF=盡力而為衰竭。 LV=左室。 LV E F 左室射血分?jǐn)?shù)。 MR proANP=中部心房利鈉肽前體。 NTproBNP =N 末端利鈉肽前體。 PET =正電子發(fā)射斷層掃描。 SPECT=單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層。 TIBC =總鐵結(jié)合力a推薦類別, b證據(jù)水平. c這里所列是不詳盡的，其它檢查在正文中討論。對(duì)在急診室/醫(yī)院疑似急性心衰的患者其它檢查可能是指征，包括肌鈣蛋白、D 二聚體測(cè)定和右心導(dǎo)管檢查。 表5 心衰時(shí)心電圖檢查最常見(jiàn)的異常異常 原因臨床意義竇性心動(dòng)過(guò)速 失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查竇性心動(dòng)過(guò)緩 Β 阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動(dòng)過(guò)速/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過(guò)量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預(yù)激超聲心動(dòng)圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血壓、主動(dòng)脈病變、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評(píng)估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖/CMR 、胸片、針對(duì)性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查（CMR, 99mTcDPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期≥120ms并呈LBBB 圖形 心電、機(jī)械失同步超聲心動(dòng)圖、CRTP, CRTDAV=房室，CMR=心臟磁共振，CRTP=心臟再同步治療起搏器，CRTD 心臟再同不治療除顫器，ECG=心電圖，HF=心力衰竭，ICD=植入式心臟復(fù)律除顫器，LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯，LV=左室99mTcDPD=technetium 99m 3,3diphosphono1,2propanodicarboxylic acid 利鈉肽 因?yàn)樾乃サ捏w征和癥狀是如此的非特異，故很多疑似心衰的患者行超聲心動(dòng)圖檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重要的心臟異常。在超聲心動(dòng)圖應(yīng)用受限的地方，診斷的另一種方法是測(cè)定利鈉肽的血濃度。利鈉肽是激素的家族成員，當(dāng)心臟患病或心室負(fù)荷增加時(shí)（即AF、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰）其分泌的量增多。 利鈉肽水平還隨年齡增大而增高，但在肥胖患者可能降低。在一個(gè)未治療的患者，利鈉肽水平正常實(shí)際上可排除明顯的心臟病，使超聲心動(dòng)圖變得沒(méi)有必要（對(duì)這些患者做非心臟原因的檢查可能更有成效）。作為心衰診斷的一種“排除性”檢查，利鈉肽的應(yīng)用將在別處詳細(xì)討論。多項(xiàng)研究已經(jīng)檢查了兩種最常用的利鈉肽—B型利鈉肽（BNP）和N未端B型利鈉肽前體（NTproBNP）排除心衰的域值濃度。對(duì)急性起病或癥狀惡化（即須到醫(yī)院急診室）的患者與較緩慢癥狀發(fā)作的患者，排除的域值不同。前者最佳排除切點(diǎn)：NTproBNP為300pg/mL，BNP為100pg/mL。在另一項(xiàng)研究中，心房中部（或A 型）利鈉肽（MRproANP)以120 pmol/L為切點(diǎn)，顯示在急性情況下并不劣于BNP和NTproBNP 的域值。在非急性患者，BNP和NTproBNP診斷心衰的敏感性和特異性是低的。 對(duì)表現(xiàn)為非急性型的患者，最佳排除切點(diǎn)：NTproBNP為125pg/mL，BNP為3 pg/mL。表6 心衰時(shí)常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常異常 原因臨床意義腎損害(creatinine 150 181。mol/L/ mg/dL, eGFR 60 mL/mim/ m2) 腎病、腎充血、ACEI/ARB, MRA、脫水、NSAIDs 和其它腎毒性藥物計(jì)算eGFR、考慮減少ACE I/ARB或 MRA 劑量（或延期加量）、檢查鉀和BUN、考慮減少利尿劑、如果脫水但緊充血較多利尿可能有幫助、審查藥物治療貧血(13g/dL/ mmol/L男, 12 g/dL/) CHF,血液稀釋, 鐵丟失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，考慮治療低鈉血癥(135 mmol/L) CHF、血液稀釋、AVP釋放、利尿劑（尤其是噻嗪類）和其它藥考慮限水、調(diào)整利尿劑劑量、超濾、血管加壓素拮抗劑、審查治療藥物高鈉血癥(150 mmol/L) 水丟失/水?dāng)z入不足評(píng)估水?dāng)z入、診斷性檢查低鉀血癥() 利尿劑、繼發(fā)性醛固酮增多癥心律失常的危險(xiǎn)、考慮AECI/ARB 、MRA、補(bǔ)鉀高鉀血癥( mmol/L) 腎衰、補(bǔ)鉀、RAS 抑制劑停止補(bǔ)鉀/ 保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB 、MRA、評(píng)估腎功和尿pH 、心動(dòng)過(guò)緩和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)高糖血癥( mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰島素抵抗評(píng)估水化作用、處理糖不耐受高尿酸血癥(500181。mol/L/ mg/dL) 利尿劑治療、痛風(fēng)、惡性腫瘤別嘌醇、減少利尿劑劑量白蛋白高(45g/L) 脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低 (30g/L) 營(yíng)養(yǎng)差、腎丟失診斷性檢查轉(zhuǎn)氨酶升高 肝功能不全、肝充血、藥物毒性診斷性檢查、肝充血、審查治療藥物肌鈣蛋白升高 心肌細(xì)胞壞死、缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、嚴(yán)重HF、心肌炎、敗血癥、腎衰評(píng)估升高程度（嚴(yán)重HF時(shí)輕度升高常見(jiàn)）、灌注/存活力研究、冠造、評(píng)估血管重建肌酸激酶升高 遺傳性或獲得性肌肉疾病（包括肌炎考慮遺傳性心肌病(laminopathy, desminopathy, dystrophinopathy), 肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、他汀使用甲狀腺功能異常 甲亢/甲減、胺碘酮治療甲狀腺異常、重新考慮胺碘酮應(yīng)用尿液分析 蛋白尿、糖尿、細(xì)菌尿診斷性檢查、排除感染、DMINR 抗凝劑過(guò)量、肝充血/ 肝病、藥物相互反應(yīng)審查抗凝劑劑量、評(píng)估肝功能、審查治療藥物CRP10 mg/L, 中性白細(xì)胞升高感染、炎癥診斷性檢查ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，ARB=血管緊張素受體阻滯劑，AVP=精胺酸血管加壓素，BNP= B型利鈉肽，BUN=血尿素氮，CRP=C反應(yīng)蛋黃，eGFR=估算的緊小球?yàn)V過(guò)率，HF=心衰，MRA=鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，NSAID=非甾體抗炎藥 胸部X 線檢查 在疑似心衰患者的診斷性檢查中，胸部X線檢查用途有限。它對(duì)檢出其它問(wèn)題、對(duì)患者癥狀和體征的肺部解釋可能是最有用的。然而，它可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫。重要的是應(yīng)注意，在胸片上沒(méi)有心臟增大，也可存在明顯的LV收縮功能不全。 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 除了標(biāo)準(zhǔn)的生化（鈉、鉀、肌酐/eGFR）和血液學(xué)檢查（血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、鐵蛋白、白細(xì)胞和血小板），測(cè)定促甲狀腺激素是有用的，因?yàn)榧谞钕偌膊】擅菜苹蚣又匦乃ィū?）。血糖也是值得檢測(cè)的，因?yàn)樵谛乃セ颊咧形丛\斷的DM很常見(jiàn)。心衰時(shí)肝酶也可能是異常的（如考慮用胺碘酮或華法林查肝酶很重要）。在啟動(dòng)RASI治療后，當(dāng)劑量增加時(shí)（）和長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，尤其是如果中間發(fā)生的疾病導(dǎo)致鈉和水丟失發(fā)生（即腹瀉和嘔吐）或啟動(dòng)或調(diào)整可影響鈉和水穩(wěn)態(tài)或腎功能的另一種藥物（即NSAID或利尿劑）時(shí)