【正文】 ：每3~6 各月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NTproBNP 檢測(cè)，必要時(shí)做胸部X 線盒超聲心動(dòng)圖檢查。近80%的患者有高血壓史或引起心衰原因?yàn)楦哐獕海史e極控制高血壓極其重要，否則心衰的進(jìn)展較快，也會(huì)誘發(fā)急性心衰。 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。二、根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響則無(wú)需特殊處理。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C 靜脈注射（Ⅰ類、B 級(jí)）；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10~20min）胺碘酮150~300mg（Ⅰ類、B 級(jí)），其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不能復(fù)律。 急性心衰中常見(jiàn)的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB 也可見(jiàn)到。ACEI 會(huì)加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線水平Scr 增加25%~30%以上和（或）其水平266umol/L（）應(yīng)減量或停用。 ，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。225。 有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP 或雙腔起博器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP 不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。 受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率； ：（3）低危：年齡70 歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肺特異性ST－T 改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見(jiàn)。因此，對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。慢性高血壓患者因血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會(huì)加重臟器缺血。 （7）合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP 或ECMO 等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。 （6）對(duì)于ST 斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，如在技術(shù)上能夠迅速完成同時(shí)患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。 （3）改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應(yīng)給予口服和靜脈硝酸酯類藥物。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。此外，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的嚴(yán)重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術(shù)。對(duì)不合并休克的患者，血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對(duì)合并心原性休克的患者，IABP 對(duì)造影和手術(shù)準(zhǔn)備可提供最有效的血流動(dòng)力學(xué)支持。 （1）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克： （五）外科手術(shù)此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可；（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500umol/L 或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況。 2）適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。 機(jī)械通氣的方式有下列兩種。 （2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥）； 的適應(yīng)證（Ⅰ類、B 級(jí)）； 右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。 （4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； （2）血壓降低伴低CO 或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用； 急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。 受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 1）洋地黃類（Ⅱa類，C 級(jí)）：此類藥物能輕度增加CO 和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。 5）ACEI： 該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。老年患者慎用或減量。 主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)）： 四、急性左心衰竭的藥物治療 ：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml 以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。 ：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥的需要。 ：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 急性左心衰的處理流程初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴(yán)重者應(yīng)作進(jìn)一步治療。 （一）治療目標(biāo)和處理流程急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。 七、急性左心衰竭的鑒別診斷 ： 適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 有 無(wú) 皮膚無(wú)肺淤血，有組織灌注不良 18 注：1mmHg=，表2，4 同此 其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。 有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NTproBNP 水平又顯著增高者屬高危人群。應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT 間期延長(zhǎng)等。 （3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≤18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≥（≤ ）。 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。 （16）酗酒； （10）高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等； （8）支氣管哮喘發(fā)作； （6）腎功能減退； （4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)； （2）心臟容量超負(fù)荷； 常見(jiàn)的誘因有： 。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。其促發(fā)因素中較多見(jiàn)為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。 4 型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或心血管不良事件危險(xiǎn)增加； 2 型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎病；心腎綜合征可分為5 種類型； （2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 （3）圍生期心肌??； （1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；在這20 年時(shí)間中，％％％％，％％；入院時(shí)的心功能都以Ⅲ級(jí)居多（％～％）。急性心衰患者中約15～20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。 本指南按國(guó)際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)。 （2）我國(guó)自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國(guó)心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。近10 余年，盡管對(duì)于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問(wèn)題：急性心力衰竭診斷和治療指導(dǎo)書作者：日期：急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）全文鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)決定編撰我國(guó)的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對(duì)這一心臟病急重癥臨床處理的水平。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。 ： （2）高血壓危象； （4）主動(dòng)脈夾層； (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。 急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP 降低。 一、臨床分類 （1）高心排血量綜合征， （3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓， （12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥； （14）老年急性舒張功能減退； 這些誘因使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50 次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后相關(guān)，及時(shí)處理糾正很重要。 ：（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。急性心肌梗死時(shí)可升高3～5 倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn 水平可持續(xù)升高。 四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）急性左心衰的Forrester 法分級(jí)組織灌注狀態(tài) 分級(jí) 干、暖 干、冷 濕、冷 （1）床邊漂浮導(dǎo)管（Ⅰ類、B 級(jí)）： 八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷：急性左心衰竭的診斷流程 急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)： 、腎、肝和大腦，防止功能損害。血管活性藥物可按表4 所列方法選擇應(yīng)用，其應(yīng)用方法參見(jiàn)“四、急性左心衰竭的藥物治療”。 （2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。在總量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg 肌肉注射。 （三）利尿劑（Ⅰ類，B 級(jí)） 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。 應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h 不超過(guò)80mg，起初24h 不超過(guò)200mg。 ： （2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性； ： 急性心衰時(shí)此類藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張