【正文】 ：每3~6 各月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NTproBNP 檢測，必要時做胸部X 線盒超聲心動圖檢查。近80%的患者有高血壓史或引起心衰原因為高血壓，故積極控制高血壓極其重要，否則心衰的進展較快，也會誘發(fā)急性心衰。 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。二、根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理 伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學(xué)狀態(tài)不受影響則無需特殊處理。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C 靜脈注射（Ⅰ類、B 級）；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10~20min）胺碘酮150~300mg（Ⅰ類、B 級），其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復(fù)律。 急性心衰中常見的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動過速和房性心動過速伴AVB 也可見到。ACEI 會加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線水平Scr 增加25%~30%以上和（或）其水平266umol/L（）應(yīng)減量或停用。 ，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。225。 有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP 或雙腔起博器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP 不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗中得到充分證實。 受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死率； ：（3）低危：年齡70 歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肺特異性ST－T 改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。慢性高血壓患者因血壓自動調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會加重臟器缺血。 （7）合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP 或ECMO 等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。 （6）對于ST 斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評價病情和治療風(fēng)險后，如在技術(shù)上能夠迅速完成同時患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。 （3）改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應(yīng)給予口服和靜脈硝酸酯類藥物。先進行初始治療，繼以進一步治療。此外，主動脈瓣或二尖瓣的嚴重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術(shù)。對不合并休克的患者，血管擴張劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對合并心原性休克的患者，IABP 對造影和手術(shù)準備可提供最有效的血流動力學(xué)支持。 （1）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克： （五）外科手術(shù)此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如甚至障礙、肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；（3）腎功能進行性減退，血肌酐500umol/L 或負荷急性血液透析指征的其他情況。 2）適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。 機械通氣的方式有下列兩種。 （2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C械并發(fā)癥）； 的適應(yīng)證（Ⅰ類、B 級）； 右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補液。 （4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； （2）血壓降低伴低CO 或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用； 急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。 受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 1）洋地黃類（Ⅱa類，C 級）：此類藥物能輕度增加CO 和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。 5）ACEI： 該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。老年患者慎用或減量。 主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級）： 四、急性左心衰竭的藥物治療 ：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml 以內(nèi)，不要超過2000ml。 ：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。 ：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 急性左心衰的處理流程初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴重者應(yīng)作進一步治療。 （一）治療目標和處理流程急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。 七、急性左心衰竭的鑒別診斷 ： 適應(yīng)證：適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 有 無 皮膚無肺淤血，有組織灌注不良 18 注：1mmHg=，表2，4 同此 其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。 有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NTproBNP 水平又顯著增高者屬高危人群。應(yīng)監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評價氧含量（氧合）和肺通氣功能。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT 間期延長等。 （3）血流動力學(xué)障礙：PCWP≤18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≥（≤ ）。 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。 （16）酗酒； （10）高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等； （8）支氣管哮喘發(fā)作； （6）腎功能減退； （4）嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動； （2）心臟容量超負荷； 常見的誘因有： 。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴重心肌缺血、重癥感染、嚴重的影響血流動力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。 4 型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或心血管不良事件危險增加； 2 型的特征為慢性心衰引起進展性慢性腎??；心腎綜合征可分為5 種類型； （2）左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 （3）圍生期心肌??； （1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；在這20 年時間中，％％％％，％％；入院時的心功能都以Ⅲ級居多（％～％）。急性心衰患者中約15～20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。 本指南按國際通用的方式，標示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級。 （2）我國自己的研究嚴重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。近10 余年，盡管對于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長足進步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問題：急性心力衰竭診斷和治療指導(dǎo)書作者：日期：急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）全文鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會決定編撰我國的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對這一心臟病急重癥臨床處理的水平。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。 ： （2）高血壓危象； （4）主動脈夾層； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右心室梗死所致的右心室舒縮活動障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP 降低。 一、臨床分類 （1）高心排血量綜合征， （3）嚴重肺動脈高壓， （12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥； （14）老年急性舒張功能減退； 這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50 次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后相關(guān)，及時處理糾正很重要。 ：（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。急性心肌梗死時可升高3～5 倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn 水平可持續(xù)升高。 四、急性左心衰竭嚴重程度分級 嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）急性左心衰的Forrester 法分級組織灌注狀態(tài) 分級 干、暖 干、冷 濕、冷 （1）床邊漂浮導(dǎo)管（Ⅰ類、B 級）： 八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷：急性左心衰竭的診斷流程 急性心衰診斷和評估要點： 、腎、肝和大腦，防止功能損害。血管活性藥物可按表4 所列方法選擇應(yīng)用，其應(yīng)用方法參見“四、急性左心衰竭的藥物治療”。 （2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。在總量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。保持每天水出入量負平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg 肌肉注射。 （三）利尿劑（Ⅰ類，B 級） 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。 應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h 不超過80mg，起初24h 不超過200mg。 ： （2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴張劑引起低血壓的可能性； ： 急性心衰時此類藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張