【正文】 證實(shí):急性心肌梗死伴心源性休克的患者植入該裝置后，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善。 超濾：頑固性液體負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者可考慮超濾，超濾能夠減輕肺水腫和外周水腫，改善血液動(dòng)力學(xué)及肺機(jī)械功能，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的惡性循環(huán)，恢復(fù)對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。外周插入小型超濾裝置近年來(lái)已經(jīng)用于治療急性心衰伴有嚴(yán)重液體潴留，利尿劑治療效果不佳的患者。UNLOAD 研究入選了 200名急性心衰伴有液體潴留的患者隨機(jī)接受超濾或靜脈注射速尿，結(jié)果顯示：48小時(shí)，超濾的患者體重減輕和凈液體丟失明顯優(yōu)于速尿組，90 天內(nèi)再次入院的人數(shù)和天數(shù)及門診就診率明顯減少。 穩(wěn)定期治療 病因及誘因的治療 急性心力衰竭的病人在急性癥狀緩解后，可行超聲心動(dòng)圖或相關(guān)的檢查進(jìn)一步明確病因，并對(duì)病因或誘因進(jìn)行相應(yīng)的治療。 急性冠脈綜合征引起的急性心衰，應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建。GRACE 研究已經(jīng)證實(shí)：冠脈血運(yùn)重建使急性冠脈綜合征合并急性心力衰竭的患者六月死亡率明顯降低（14% vs %）。對(duì)急性冠脈綜合癥引起的心源性休克，冠脈造影和血運(yùn)重建應(yīng)盡早進(jìn)行。所有急性心梗合并心衰的病人均有超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)癥。該檢查能夠提供室壁運(yùn)動(dòng)的情況，心功能的狀況，以及是否存在心梗的機(jī)械并發(fā)癥等。 急性心肌梗死（冠心病，心絞痛）伴有急性心衰，經(jīng)過(guò)治療，病情穩(wěn)定后，應(yīng)開(kāi)始二級(jí)預(yù)防，簡(jiǎn)要慨括為ABCDE 方案：A：抗血小板/抗凝，抗RAS系統(tǒng)（ACEI 或ARB， 醛固酮受體拮抗劑），B：β阻滯劑，降壓達(dá)標(biāo)；C：禁煙，調(diào)脂治療；D：健康飲食，降糖達(dá)標(biāo)；E：運(yùn)動(dòng)，健康教育。 急性心衰是β阻滯劑禁忌癥，但是對(duì)其他藥物無(wú)法控制的心肌缺血，心動(dòng)過(guò)速，肺部羅音局限底部的患者，可以考慮謹(jǐn)慎應(yīng)用。 瓣膜的急性毀損能夠引起急性心衰，感染性心內(nèi)膜炎是最常見(jiàn)的原因。嚴(yán)重的二尖瓣返流或主動(dòng)脈瓣返流，應(yīng)盡早手術(shù)。單純二尖瓣狹窄的病人，可選擇球囊擴(kuò)張術(shù)。 高血壓誘發(fā)的急性心衰，經(jīng)緊急處理后，應(yīng)反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服藥的重要性，提高患者對(duì)治療的順應(yīng)性，全面評(píng)估高血壓的靶器官損害，積極降壓的同時(shí)，對(duì)高血壓引起的心臟及血管重構(gòu)應(yīng)予以干預(yù)。 快速房顫引起的急性心衰，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的病因檢測(cè)，如果系甲亢所至，治療甲亢。對(duì)房顫的病人穩(wěn)定期選用節(jié)律控制還是室率控制，取決于房顫持續(xù)的時(shí)間，可個(gè)體化處理，減慢房顫的心室率的方法相對(duì)較為安全，兩種治療均須考慮抗凝，房顫持續(xù)48小時(shí)的患者均有抗凝治療的指征。 急性心衰和急性腎功能不全常常合并存在，相互影響，急性心衰引起腎臟低灌注，患者常少尿，尿液檢查，尿鈉/尿鉀1。如果是急性腎功能衰竭引發(fā)的急性心衰，則尿鈉增高，尿沉淀增多。中重度的血肌酐水平增高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低是預(yù)后差的標(biāo)志。急性心衰合并急性腎衰時(shí)，應(yīng)積極處理相關(guān)的腎臟病變，密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，酸堿平衡等指標(biāo)，并積極糾正低鉀或高鉀血癥，代謝性酸中毒等。謹(jǐn)慎使用經(jīng)腎臟代謝或影響腎功能的藥物。特別是治療慢性心衰的某些藥物，包括：地高辛，ACE 抑制劑，ARB，螺內(nèi)酯，必要時(shí)停用。當(dāng)血肌酐升高大于2530%，或血肌酐,應(yīng)停用ACE 抑制劑。中重度腎衰竭時(shí)，利尿劑的反應(yīng)降低，此時(shí)，可加大攀利尿劑的劑量，或加用不同作用機(jī)制的利尿劑，如美托拉宗等，這種治療可能伴有腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步降低。對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭和頑固的液體儲(chǔ)流，應(yīng)考慮超濾或血液透析。正性肌力藥與利尿劑聯(lián)用能夠增加腎臟血流，改善腎功能，使尿量增多，急性心衰的癥狀緩解。 造影劑對(duì)心衰患者的腎功能危害較大，造影劑使腎血流下降，并直接損害腎小管。對(duì)腎功能不全的患者行心血管造影時(shí)，應(yīng)提高警惕，使用小劑量等滲的造影劑，避免應(yīng)用影響腎功能的藥物，必要時(shí)，造影前后透析。 急性心衰合并肺部疾病時(shí)，尤其是存在支氣管痙攣時(shí)，應(yīng)使用擴(kuò)張支氣管的藥物。支氣管擴(kuò)張也能改善心功能，但不應(yīng)以此替代心衰的治療。合并肺部感染的病人，積極的抗感染治療。 圍手術(shù)期急性心衰：隨著老年人群的增長(zhǎng)，圍手術(shù)期急性心衰的發(fā)生率增高。存在心血管危險(xiǎn)因素的人群，圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥包括心肌梗死和死亡的發(fā)生率約占5%，具有下列危險(xiǎn)因素中的至少一個(gè)就存在此種可能：年齡大于70歲；心絞痛；心肌梗死；心力衰竭；室性心律失常；糖尿??；運(yùn)動(dòng)受限；高脂血癥；吸煙。通常發(fā)生在手術(shù)后的頭三天，并且與心肌缺血有關(guān)，常為無(wú)痛性心肌缺血。術(shù)后大量輸液也是誘因之一。 外科治療 急性心衰的外科治療：冠脈搭橋術(shù)，適用于多支血管病變引起的心肌梗死伴有心源性休克；糾正解剖學(xué)的異常，如心梗后的室間隔穿孔，游離壁破裂，主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂到心包腔等；瓣膜的置換或修復(fù)，如乳頭肌或腱索的斷裂引起的急性二尖瓣返流，外傷或心內(nèi)膜炎等引起的急性主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全；機(jī)械輔助裝置的植入等。對(duì)嚴(yán)重的急性心衰，各種治療無(wú)效，已知預(yù)后不良，尤其是終末期心力衰竭，可考慮心臟移植。 人工瓣膜栓塞引起的急性心衰，死亡率較高，凡是臨床懷疑有此情況，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖等檢查。是否采用外科治療仍有爭(zhēng)議，通常右心人工瓣膜栓塞，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，左心人工瓣膜栓塞，尚有手術(shù)的可能。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者（低血壓，肺水腫，NYHA IIIIV 級(jí)）行急診手術(shù)，死亡率高，如果是NYHA III 級(jí)的患者，非梗阻性血栓，則死亡率較低。當(dāng)血栓較大，并且可活動(dòng)時(shí)，溶栓治療伴有更高的危險(xiǎn)，如腦栓塞和卒中，應(yīng)考慮外科治療。溶栓的藥物可選擇：重組組織型纖溶酶原激活物10mg 靜注后，90mg靜滴，超過(guò)90分鐘。璉激酶250500,000 IU,超過(guò)20 分鐘靜滴后， 百萬(wàn)單位靜滴維持10小時(shí)以上。溶栓后，經(jīng)靜脈給予肝素， 倍。 出院前規(guī)劃期及長(zhǎng)期治療 除了一過(guò)性的急性心衰不需要長(zhǎng)期治療外，例如：大量輸液引起的急性心衰，急性期治療后可以不再治療。其他的急性心衰應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。因?yàn)?，約45%的急性心衰患者，一年內(nèi)再次因心衰入院至少一次，二個(gè)月內(nèi)死亡或再次入院的危險(xiǎn)高達(dá)3060%。急性心衰的患者大部分是慢性心衰急性失代償，小部分是頑固性或終末期心衰，即使是新發(fā)的急性心衰患者，多數(shù)也存在心臟或血管的重構(gòu)。因此，長(zhǎng)期抗心臟重構(gòu)的治療應(yīng)該堅(jiān)持。急性心衰的患者穩(wěn)定后長(zhǎng)期使用ACEI 及β阻滯劑能夠提高存活率。對(duì)急性心衰治愈的患者，出院前應(yīng)制定長(zhǎng)期治療的方案，臨床研究證實(shí)：出院前開(kāi)始服用ACEI或β阻滯劑的急性心衰患者，長(zhǎng)期治療的順應(yīng)性提高，死亡或再次入院率明顯降低。出院前達(dá)到藥物治療理想化是堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的關(guān)鍵。對(duì)無(wú)ACEI/ARB 及β阻滯劑禁忌癥的急性心衰穩(wěn)定期的患者推薦使用ACEI/ARB和β阻滯劑，并且盡量達(dá)到靶劑量。 急性心力衰竭的預(yù)后 影響急性心衰患者預(yù)后的因素有主要有血壓，血鈉，BUN水平。入院時(shí)收縮壓與急性心衰的關(guān)系已有OPTIMIZEHF 研究得到證實(shí)。高血壓伴有的急性心衰更多的是血管衰竭，血壓正常的急性心衰與心臟關(guān)系更密切。OPTIMECHF研究顯示：慢性心衰急性失代償?shù)幕颊哐c水平低下伴有短期死亡率的增加，血鈉≤136 mEq/l, 60天死亡率為16%，大于136 mEq/l, 60天死亡率7%，兩者之間具有顯著性差異，再住院率和死亡的復(fù)合終點(diǎn)的分別為44%和33%。OPTIMIZEHF也顯示低鈉血癥與死亡率之間存在相關(guān)。ESCAPE 研究證實(shí)：嚴(yán)重心衰的患者低鈉血癥與肺毛嵌壓和右房壓相關(guān)，低鈉血癥的患者死亡率增高?；仡櫺苑治鯝CTIV 研究表明：使用血管加壓素拮抗劑改善低鈉血癥能夠改善存活率。來(lái)自三萬(wàn)多名急性心衰的薈萃分析顯示BUN 水平與生存率密切相關(guān)。此外，小規(guī)模的臨床研究表明，因心衰入院的患者中，約43%和74%的患者存在肌鈣蛋白TnT和TnI的增高，TnT/TnI 的水平與短期預(yù)后有關(guān)。肺毛嵌壓增高也伴有死亡率的增高。抑半胱氨酸蛋白酶蛋白曾經(jīng)是腎功能的生物標(biāo)志物，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)它是影響急性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。抑半胱氨酸蛋白酶蛋白水平增高，即使血肌酐水平正常，也預(yù)示著病人預(yù)后