【正文】 謝 產(chǎn) 物 增 多↑ → 代謝性酸中毒 121 講授內(nèi)容 ?心力衰竭 概念 ?病因、誘因和分類 ?發(fā)病機制 ?機體的代償功能 ?器官功能機能代謝變化 ?防治原則 122 一、防治原發(fā)病 、消除誘因、對癥 防治原發(fā)病 (高血壓、甲亢、風(fēng)心病、冠心病、肺心病等 ) 消除誘因 (感染、心律失常、水、電解質(zhì)與酸堿失衡等 ) 第五節(jié) 心力衰竭的防治原則 123 ： 肼苯噠嗪、鈣拮抗劑、 ACEI 硝普鈉 ——降前、后負(fù)荷。 偉哥 ——降低右心室后負(fù)荷 ： 限鈉飲食、利尿劑、靜脈擴張劑。 3. 休息 二、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量 124 ： 選用正性肌力藥物 ,如 洋地黃類 (digitalis) 鈣增敏劑 (calcium sensitizers) ： 選用 鈣拮抗劑 (calcium antagonist) 三、改善心臟的舒縮功能 125 能量合劑： 葡萄糖、氯化鉀、肌苷等 β 受體阻斷劑： 美托洛爾 (metoprolol)、carvedilol RAAS阻斷 : ACEI、 AgII受體阻斷劑、安體舒通等 生長激素 (growth hormone) 四、改善心肌代謝、干預(yù)心肌改建 心衰治療新進展 127 心臟移植、人工心臟、左室輔助泵 LVAD 細胞移植、轉(zhuǎn)基因技術(shù) 近年新進展： 刺激迷走神經(jīng) 對于 “ 難治性心衰 ” ，任何藥物都無濟于事時，可考慮施行 心臟移植術(shù) 或 人工心臟 。 五、促進心肌生長或替代衰竭的心臟 128 Copyright 169。2022 American Heart Association Olshansky, B. et al. Circulation 2022。118:863871 The Vagus Nerve Stimulator 25 g Battery Life1: 611 years miniaturo electrical stimulator Echocardiographic evaluation. De Ferrari G M et al. Eur Heart J 2022。 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. 169。 The Author 2022. For permissions please Mechanisms whereby VNS can affect the substrate for heart failure and arrhythmia. Van Wagoner D R Eur Heart J 2022。 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. 169。 The Author 2022. For permissions please 131 左室輔助泵 LVAD 132 Heartmate II 133 134 人工心臟 135 Resynchronization Therapy For Heart Failure ?方法 : ? 心外膜途徑 ? 需要開胸 ? 風(fēng)險大 ? 靜脈途徑 ? 方法較成熟 ? 需要進入冠狀動脈竇 ? 需要用針對左室的導(dǎo)聯(lián) 目標(biāo) : Pace Right and Left Ventricles 136 ? 掌握心力衰竭的 基本概念 、原因 和發(fā)生 機制 ? 掌握心衰發(fā)病過程中機體的代償功能 及其意義 ? 熟悉心衰的誘因、代償方式和心衰時機體機能和代謝的變化 ? 了解心衰的分類和防治原則。 ? ? ? ? 本章內(nèi)容真多，煩??！ 哪兒是重點呢？ 本章要求 138 極度肥大的心臟最終發(fā)生心力衰竭，為什么？ 思考題 139 患者有 10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾 多次 住院治療。近 3月來又出現(xiàn)心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。 查體： 重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸 36 次 /分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴大，心率 130 次 /分，BP (110/80 mmHg)心尖部可聞 Ⅳ 級收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下 6 cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白 22 g/L， 球蛋白 15 g/L。 典型病例 (一 ) 140 ，該患者屬于哪類心力衰竭？ ？ ？ 理機制。 ，如何發(fā)生 ? ？ 關(guān)于本病例，請回答下述問題： 141 典型病例 (二 ) 患者女性， 53歲，農(nóng)民， 1991年 7月 27日入院。 心慌、氣短16年，近 10天加重，伴有發(fā)熱，咳痰，嘔吐。 該患者于 16年前常于 勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。 6年前開始 一般體力勞動 即感心慌、氣短， 雙下肢出現(xiàn)輕度水腫， 吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞動后反復(fù)發(fā)作。入院前 10天，又因 著涼感冒 、 發(fā)熱 、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳黃色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困難逐漸加重，胸悶、惡心伴有嘔吐， 右上腹飽脹 ， 不能平臥，雙下肢明顯水腫 。上述癥狀逐日加重，痰量增多，高燒不退，食欲差，尿量明顯減少 ，故來院就診。 142 22年前曾患風(fēng)濕性心臟病，無腎炎、肝炎、結(jié)核等病史，無過敏史。體檢：體溫 39℃ ，脈搏 116次 /分，呼吸 28次 /分，血壓 （ 100/70mmHg）。 發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，聲音嘶啞， 呼吸急促 ， 端坐位 ， 口唇發(fā)紺，眼瞼水腫， 咽部紅腫，扁桃體腫大， 頸靜脈怒張 ，四肢末端輕度 發(fā)紺 ，兩肺散在大小水泡音及痰鳴音，心尖搏動在左第五助間鎖骨中線外 ， 心界向左擴大 ，心率120次 /min，節(jié)律不整，心音強弱不等，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。 典型病例 (二 ) 143 典型病例 (二 ) 肝肋下 ，劍突下 ，質(zhì)地中等，觸痛明顯。肝頸靜脈回流實驗陽性，脾在肋下 ，腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫（ +++）。 144 典型病例 (二 ) 實驗室檢查： RBC 1012/L， WBC 109/L，中性細胞 85％、嗜酸性細胞 2％、淋巴細胞 13％， Hb110g/L，血小板 80 109/L。血沉 26mm/h，抗“ O”500單位。 PaO2＝ （ 81mmHg）， PaCO2＝ 8kPa（ 60mmHg），［ HCO3］＝ 23mmol/L， BE＝ 6mmol/L，pH＝ 。尿蛋白（ +），尿比重 ，血鉀 ，非蛋白氮（ NPN） 46mmol/L。心電圖顯示異位節(jié)律， T波高尖， ST段下移，兩心室肥厚。 X線顯示兩肺紋理增粗，雙肺散在大小不等、模糊不清的片狀陰影，心臟向兩側(cè)擴大，肺動脈段突出。 145 典型病例 (二 ) 入院后經(jīng)強心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。但于次日晚 10時，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫 38℃ ，血壓 （ 46/14mmHg）。立即進行搶救， 6h后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑與點狀出血，惡心，嘔吐，吐出多量咖啡樣液體，測得凝血酶原時間延長，血漿魚精蛋白副凝實驗陽性，血小板40 109/L。搶救無效死亡。 146 ，分析其主要發(fā)生機制。 。 典型病例 (二 ) 147 典型病例 (二 ) 該例病人因感冒，繼發(fā)細菌感染，使風(fēng)濕性心臟病發(fā)作，心力衰竭加重，相繼發(fā)生了發(fā)熱、水腫、心律失常、心力衰竭，急性呼吸功能損傷繼而衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒、高鉀血癥、功能性腎功能障礙、低氧血癥，最終以休克、DIC和急性肺水腫而死亡。 148 典型病例 (二 ) 該病例病理生理學(xué)改變的發(fā)生發(fā)展過程大致如下：感染導(dǎo)致發(fā)熱、同時損傷心功能，引起心力衰竭，心衰使靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺部淤血加重，發(fā)生全身水腫。發(fā)熱、呼吸功能受損、心力衰竭引起缺氧和二氧化碳排出障礙，導(dǎo)致代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒發(fā)生。心力衰竭，心輸出量減少，致使腎血流量減少，導(dǎo)致功能性腎功能衰竭，進而加重全身水腫。酸中毒和腎衰是引起高鉀血癥的主要原因。由于 DIC的發(fā)生，加重心衰，誘發(fā)急性肺水腫，繼而發(fā)生休克，使病理變化過程進入惡性循環(huán)階段，導(dǎo)致病人死亡。 Lifestyle Measures 補充材料： 控制心衰關(guān)鍵在預(yù)防?。? 150 Lifestyle Measures ? Sodium restriction (2G/day) ? No salt substitutes ? Daily weight ? Fluid restriction 153 Lifestyle Measures Cont . . . ?Exercise ?Avoid heavy lifting ?Avoid temperature extremes 155 Lifestyle Measures Cont . . . ?Avoid Smoking ?Limit Alcohol intake 156 “ If you don’t smoke or drunk, what will you give up Once your health starts to go bad?” 157 Lifestyle Measures Cont . . . ?Stress management ?Fluid Restriction