【正文】 是否可以阻斷這兩個通路以達到減緩心衰進展的目的？ 107 講授內(nèi)容 ?心力衰竭 概念 ?病因、誘因和分類 ?發(fā)病機制 ?機體的代償功能 ?器官功能機能代謝變化 ?防治原則 108 第四節(jié) 心衰時機體的主要功能代謝變化 三方面的表現(xiàn)： 心輸出量不足 肺循環(huán)充血 體循環(huán)淤血 109 心功能降低是心力衰竭時最根本的變化，表現(xiàn) 為心泵功能、心肌收縮功能、舒張性能和順應(yīng)性下降！ 心泵功能降低：心輸出量 ?；心臟指數(shù) ?。 98 三 . 神經(jīng) 體液反應(yīng)及其后果 心肌梗塞 缺血 高血壓、瓣膜病 機械牽張 ?Sympathetic NS ?RAAS ?Cytokines ?Growth Factors ?Free Radicals ?… … 心肌病 基因突變 肌膜異常 ?心臟負荷增大 ?心肌耗氧量增加 ?細胞因子的損傷作用 ?氧化應(yīng)激 ?心肌改建 (remodeling) ?水鈉潴留 ?… … 99 Effect of Sympathetic Activation in Heart Failure CNS 交感神經(jīng)傳出 ? 腎臟及其血管 交感活性 ? 激活 RASS 血管收縮 Na水潴留 心衰進展 心臟交感活性 ? ?1 受體 ?2 受體 ?1受體 心肌細胞死亡 心律失常 ? 100 Effect of RAA System Pathways In Heart Failure Aldosterone Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II ACE Renin K+ Na+ ACTH Other Adrenal Vascular Myocardial Renal CNS ?Target Receptor Sites 101 Aldosterone’s Role in Heart Failure 醛固酮 ? 動脈順應(yīng)性 ? 壓力感受功能 ? 去甲腎上腺素攝取 ? 內(nèi)皮功能 ? PAI1 ? K+ ? Mg++ ? 纖維化 ? 去甲腎上腺素 攝取 ? 心率可變性 ? LV 重量 amp。 91 心肌肥大的 2種形式： 向心性肥大 離心性肥大 向心性肥大： 由壓力負荷增大引起，不伴心室半徑增加； 離心性肥大： 由容量負荷增大引起，伴有心室半徑增加。心室肌主要表現(xiàn)為心室壁增厚、重量增加，心肌纖維增粗但心肌纖維的數(shù)量并無增加。 72 (二 )心室順應(yīng)性降低 舒張末期壓力 P 舒張末期容積 V 肥大 →室壁增厚 心肌炎 、 水腫 纖維化 、 間質(zhì)增生 充盈受限 →CO↓ 容積 ↑→壓力 ↑→肺靜脈壓 ↑ ↑ ↓ 心室順應(yīng)性 常以心室舒張未期壓力 (縱軸 )容積 (橫軸 )曲線(PV曲線 )表示之 。 心肌缺血、缺氧時，可能由于肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合增多增加。 心肌大面積壞死、纖維化、水腫等 收縮蛋白大量喪失 心肌收縮性下降 缺血、缺氧、感染、中毒等 53 心肌梗塞的凝固性壞死 ? 切片 – 12~18小時 ? 嗜伊紅染色，肌纖維無核 ? 白細胞浸潤 ? 大體 –4~5天 ? 白梗塞 ? 充血性邊界 正常心肌細胞 Coagulation necrosis 54 2. 細胞凋亡 (apoptosis) 心肌細胞凋亡 收縮蛋白大量喪失 心肌收縮性下降 缺血、缺氧、感染、中毒等各種損傷因素 氧化應(yīng)激 鈣失穩(wěn)態(tài) 細胞因子 線粒體功能異常 55 能量生成 能量儲存 能量利用 脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸 乙酰 草酰 琥珀 CoA 乙酸 酸 CP ATP ADP Pi Actin Actin + Myosin Ca2+f Ca2+b CO2 O2 H H2O 做功 Ca2+ 去極化 心肌能量代謝示意圖 (二 ) 心肌能量代謝障礙 56 (二 ) 心肌能量代謝障礙 The oxygen consumption (ml O2/min per 100g) for the heart Organ O2 Consumption (ml O2/min/100 g) Arrested heart 2 Resting heart rate 8 Heavy exercise heart 70 Brain 3 Kidney 5 Skin Resting muscle 1 Contracting muscle 50 57 1. 能量產(chǎn)生障礙： ： V1 V3 shift 甲亢 ATP酶活性 ↓→化學能 機械能 ↓ ATP↓↓ 心力衰竭 V1 ATP酶活性 ↑↑→ ATP分解 ↑↑ 缺血性心臟病 (冠心病 )、嚴重貧血、維生素缺乏等。 輸液問題 31 引起心衰加重而住院的常見誘因 0 5 10 15 20 25 未知 心房纖顫 心肌梗塞 心絞痛 腎衰 呼吸道感染 非竇性心律失常 醫(yī)源性 未尊醫(yī)囑 高血壓 % John Banas. Aldosterone in Cardiovascular Dysfunction. lecture 2022 32 引起心衰加重而住院的常見誘因 慢性充血性心力衰竭急性發(fā)作 370例住院誘因分析 實用心腦肺血管病雜志 2022/06 33 三 . 心力衰竭的分類 1. 按部位 血流動力學特征 左心衰竭 左心室排血減少， 肺循環(huán)淤血 右心衰竭 右心室排血減少， 體循環(huán)淤血 全心衰竭 心排血量減少， 以體循環(huán)淤血為主 34 三 . 心力衰竭的分類 度 血流動力學特征 急性心衰： 左心室排血減少， 肺循環(huán)淤血 BP↓↓ 慢性心衰： 發(fā)病緩慢、代償充分、 BP正常 35 三 . 心力衰竭的分類 3. 按心輸出量 血流動力學特征 高輸出量型心衰 心輸出量絕對值高于正常 ，如甲亢、嚴重貧血、 Vit B1缺乏、動 靜脈瘺等 低輸出量型心衰 心輸出量絕對值低于正常 ，見于臨床絕大多數(shù)的心衰 36 三 . 心力衰竭的分類 低排出量 型心衰 高排出量 型心衰前 高排出量 型心衰 正常心輸出量 正常人 37 講授內(nèi)容 ?心力衰竭 概念 ?病因、誘因和分類 ?發(fā)病機制 ?機體的代償功能 ?器官功能機能代謝變化 ?防治原則 38 第二節(jié) 心力衰竭的發(fā)病機制 復習內(nèi)容 : 心肌舒縮的細胞和分子生物學基礎(chǔ) 1．心肌細胞的組成 肌原纖維：由基本功能單位肌節(jié)組成 表面：肌膜、橫管系統(tǒng) 膜系統(tǒng)： 核：代謝和遺傳控制中心 里面：肌漿網(wǎng)sarcoplasmic reticulum, SR 線粒體：能量供應(yīng)站 心肌細胞 39 Electron micrographs of myocardium from mice TMCM TMCM+ATII 1 month 40 2．肌節(jié)的結(jié)構(gòu)：收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白組成 Structure of Sarere ZLine Actin 肌動蛋白 Myosin 肌球蛋白 Connective Proteins Cross Bridges 41 Composition of myosin filament amp。 ? 常見的誘因有： 感染 心律失常 妊娠和分娩 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 其他：如醫(yī)源性等 二 . 心力衰竭的誘因 Precipitating factors 25 (一 )感染 1. 發(fā)熱時， 代謝 增加，加重心臟負荷； 2. 心率 加快，既加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧； 3. 微生物及代謝產(chǎn)物 直接損傷心肌細胞； 4. 若發(fā)生 肺部感染 ，則進一步減少心肌供氧。 心輸出量 ↓ —→ 靜脈回流受阻 —→ 淤血 → 組織間液 ↑ ↓ ↓ ↓ 腎血流 ↓→ + RAAS→ 鈉水潴留 → 血量 ↑ 水腫 18 其他概念： 2．心功能不全 (cardiac insufficiency)： 是指從心臟泵血功能下降但尚未出現(xiàn)癥狀和體征的代償階段，直至出現(xiàn)癥狀、體征的失代償階段的整個過程。 7202200死于冠心病， 570000死于中風 ? 到 2030年，將有 23600000死于 CVD ? 世界性的 1 死亡原因 ? 首當其沖的致殘因素 ? 為此花費大量金錢 8 不同國家心衰的流行狀況 19,000 日本 18,000 北美 19,000 前蘇聯(lián) 13,000 東歐 14,000 西歐 率 (每百萬人口 ) 絕對數(shù)量 (百萬病人 ) 9,000 中國 中國南方 5,000 中國北方 14,000 中國農(nóng)村 8,000 中國城市 11,000 9 Heart Fa