【正文】 是AHF血管擴張劑指征和劑量血管擴張劑 指征 劑量 主要副作用 其它硝酸甘油 BP90mmHg1mg/h→10mg/h低血壓 BP90mmHg靜注 2μg/kg＋靜點 正性肌力藥劑量靜注 靜點速度多巴酚丁胺 無 220μg/kg/min(β＋ )多巴胺 無 31020min 依諾昔酮 左西孟旦(兼有擴血管性質(zhì) )12μg/kg治療 AHF策略液體補充正性肌力藥物血管擴張劑機械支持漂浮導(dǎo)管經(jīng)常重復(fù)評估否否是血管擴張劑利尿劑（容量過負荷時）是充足的心輸出量逆轉(zhuǎn)酸中毒SvO265%充足的器官灌注足夠的充盈壓肺淤血 SBP90mmHg 2023 Update of ACC / AHA CHF 政府要求規(guī)范化治療 , 以切實降低 再住院率和死亡率院內(nèi)規(guī)范化治療? 強調(diào)了靜脈利尿劑對于明顯液體儲留的心衰患者的重要性， 強調(diào)早期應(yīng)用 。 五月 21五月 21Thursday, May 13, 2023? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 五月 21五月 2104:59:1304:59:13May 13, 2023? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023/5/13 4:59:1304:59:1313 May 2023? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 五月 2104:59:1304:59May2113May21? 1世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 。 五月 21五月 21Thursday, May 13, 2023? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強。 2023/5/13 4:59:1304:59:1313 May 2023? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 13 五月 20234:59:13 上午 04:59:13五月 21? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 五月 2104:59:1304:59May2113May21? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023/5/13 4:59:1304:59:1313 May 2023? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 五月 21五月 2104:59:1304:59:13May 13, 2023? 1意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 五月 21五月 21Thursday, May 13, 2023? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 。 五月 2104:59:1304:59May2113May21? 1故人江海別，幾度隔山川。不建議靜注 )→→去甲腎上腺素 無 腎上腺素 復(fù)蘇時 依據(jù) SBP正性肌力 頭痛 耐藥硝普鈉 高血壓淤血 /水腫 BP90mmHg1020μg/min→200μg/min低血壓 據(jù)癥狀據(jù)臨床反應(yīng)滴定監(jiān)測 K,Na,Cr,BP重度 呋塞米呋塞米靜點托拉噻米40100540mg/h20100好于高劑量靜注口服 /ivCAPD– 藥物濫用– 酒精濫用急性失代償 CHF心源性休克ACS和 HFAHFCHF患者 HF ④ 改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑。① 病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄人造瓣膜置換術(shù)后以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物應(yīng)用如 ACEⅠ 制劑、鈣拮抗劑、 223。NYHAⅣ 級）舒張性心力衰竭的治療治療原則：　　 Ⅱ 、水腫消退，體重恒定） ACEI（ NYHAⅠ ～ Ⅳ 級）利尿劑（病情控制后長期維持，肺部羅音消失， 　　　 ↓I,A– 為減少死亡率 且 QRS120msDeath50607080901000 120 240 360 480 600 720 840 960 1080隨機后的時間%15001007550250藥物治療CRT + 藥物治療Days主要研究終點的發(fā)生率 (%)Cleland et al. NEJM 2023。500 適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭? 心功： NYHA Ⅲ — Ⅳ ， LVEF ≤35%? QRS時間： ≥130–150ms（ LBBB）? LVEDD（超聲）＞ 55或 60mm? 藥物治療癥狀改善不滿意CAREHF(CArdiac REsynchronization in Heart Failure)主要研究終點（所有原因死亡和心血管原因住院）降低 37% Placebo%vs.qd心衰常用藥物的劑量起始劑量 靶劑量ACEI卡托普利 Tid 50－ 100 Tid依鈉普利 Bid 1020 Bid賴諾普利 Qd 2035 Qd雷米普利 Qd 5 Bid群多普利 Qd 4 QdARB坎地沙坦 4或 8 Qd 32 Qd纈沙坦 40 Bid 160 Bid心衰常用藥物的劑量（續(xù)）起始劑量 靶劑量醛固酮抗依普利酮 25 Qd 50 Qd螺內(nèi)脂 25 Qd 2550 Qdβ受體阻滯劑比索洛爾 Qd 10 Qd卡維地絡(luò) Bid 2550 Qd美托洛爾 奈必洛爾 Qd 10 Qd肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯SCDHeFT:（康可、博蘇） ? 禁忌證： （ 1）支氣管痙攣； （ 2）心動過緩（ 50次 /min）； （ 3）二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯（起搏術(shù)后除外）； （ 4）明顯液體潴留。所有原因病死率卡維地洛（ US研究）150mg ARB對緩激肽的代謝無影響，無咳嗽不良反應(yīng)。qd? 賴諾普利 ~qd~bid? 培哚普利（雅施達） ① 適用于 EF40%的所有心衰病人； ② 療效在數(shù)周、數(shù)月后出現(xiàn)，應(yīng)堅持服藥乃至終生； ③ACEⅠ 可與利尿劑合用，不須補鉀，也可與 β 受體阻滯劑、地高辛合用； ④ 禁用或慎用： A:有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰、妊娠婦女禁用。應(yīng)用要點：① 抑制 RAS； ② 作用于激肽酶 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴血管的前列腺素增多和抗增生的效果。作用機制：本藥是一種喹啉酮類衍生物，有很強的正性肌力作用，且不增加心率。*米力農(nóng) (mnrinone)，靜注 5%GS250ml中以 適于短期治療嚴(yán)重或難治性心衰。本藥連用 72小時以上可因 β 1受體下調(diào)而失效，故應(yīng)間歇給藥。min 劑，可增至 l0μg/kgmin 靜滴。 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量?應(yīng)用洋地黃的注意事項?竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度 ()。緩慢給藥的維持量法 :，約經(jīng) 5個半衰期 (5～ 7天 )達穩(wěn)定治療血 濃度。 * 毛花甙 C(西地蘭 )， 5l0min起效。0Proportion AliveLogrank test pPlaceboSDC – SDC – SDC monthsRuclax et al. J Card F 11(2023):87③ 用法Investigation28％隨機雙盲，地高辛 3397；安慰劑 3403，隨訪 37月，EF≦ Placebo (n=3403)Digoxin (n=3397)Months0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40Placebo, N :Digoxin, N :No. at risk44 48 52734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio (95% C : )p = The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997。Digitalis不穩(wěn)定的 Ⅱ 度或高度房室傳導(dǎo)阻滯 。竇性心律伴有心衰，特別是伴心臟擴大與有奔馬律者。① 適應(yīng)證 血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平 (絡(luò)活喜 )可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降 45%，其臨床療效及副作用尚待進一步評價。④ 鈣拮抗劑 主要擴張靜脈和肺小動脈