【正文】 尿劑用量不足量造成液體潴留，降低對 ACEI的反應(yīng)，增加 β受體阻滯劑的風險，也加大了 ACEI和 ATⅡ出現(xiàn)腎功不全的風險。 B. 作用于遠曲小管的利尿劑：雙氫克尿噻、美托拉宗等，這類藥物作用時間長，但效力不如袢利尿劑，并且依耐 GFR。 (重度心衰時，腎灌注減少，腎小管藥物釋放有限，有利尿劑抵抗，持續(xù)靜滴反而有效 )每日量可達 250500mg。 E. 安體舒通 2040mg/次， 3~4次 /d。 B. 神經(jīng) 激素的激活：加用 ACEI。 （ 2）以間質(zhì)性肺水腫為主者，咳嗽無泡沫痰，聽診 為哮鳴音伴細濕羅音。 與非心源性肺水腫的鑒別 心源性 非心源性 病史 基礎(chǔ)心臟病史 感染、中毒、過敏 末梢循環(huán) 四肢冰冷 四肢溫暖 奔馬律 有 無 頸靜脈充盈 有、常怒張 無 心電圖 缺血或梗死 正常或竇速 胸部 X片 沿肺門分布 外周分布 肺毛壓 18mmHg 18mmHg 急性心源性肺水腫處理： （ 1） 一般治療 ?體位：取坐位，雙腿下垂 ?吸氧：流量 68L/min，面罩 SPO2 95% ?消泡：氧氣通過 5070%酒精濕化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡劑 （ 2）藥物治療 ①立 即舌下含服硝酸甘油 消心痛 510mg ， 510min可重復(fù)，連續(xù) 4次； ②如果 SBP≥90100mmHg可靜脈使用硝酸甘油或 其它硝酸酯類藥。 ⑤ 如果不是肺心病，無呼吸或代謝性酸中毒者，可用硫酸嗎啡 35mg靜注或 510mg皮下注射， 15分鐘后可重復(fù) 。 ⑨心源性與非心源性難于鑒別時用 氨茶堿 +5%GS20ml緩慢靜推（ 20分鐘） ⑩滲出多或伴支氣管痙攣時可用糖皮質(zhì)激素； 地塞米松 1020mg 琥氫 200300mg 稀釋后靜注或靜滴 甲強龍 80160 mg （ 3）機械通氣 ①指征：嚴重低氧血癥，嚴重基礎(chǔ)肺病 呼吸性酸中毒，心電活動不穩(wěn) ②模式： CPAP BiPAP PSV （ 4）血液濾過 ①原理 ： ? 緩解肺水腫，減輕腹水和 /或外周水腫，改善氧和，便于腸外營養(yǎng)支持，而不增加血容量； ? 糾正酸堿平衡，糾正血清納濃度，去處“心肌 抑制因子”或其它毒性物質(zhì)，糾正氮質(zhì)血癥， 糾正高鉀和其它電解質(zhì)紊亂； ? 調(diào)整滲透壓，恢復(fù)對利尿劑的敏感性，降低神 經(jīng)激素活性。 (四 ) 充血性心力衰竭的急診后續(xù)治療 (遠期治療 ) 1. 收縮性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加心力衰竭危險的不良生活方式。 β受體阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始應(yīng)用。利尿劑必須與 ACEI合用。 (7) 非洋地黃類正性肌力藥物僅限于終末期心衰和準備做心臟移植的患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。 (11) 所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對手術(shù)治療做出評價，對有明顯血流動力學影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主張行瓣膜臵換或修補術(shù)。 (3) 利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免心輸出量減少。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 (6) β受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對肥厚型心肌病有效。 2. 舒張性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。 (9) 不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適用于心房顫動患者，以往有栓塞史者，射血分數(shù)極低或有心內(nèi)血栓者。 (5) 房顫伴心衰者可用地高辛。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在 23個月后出現(xiàn)。因推薦劑量的 ACEI太大，宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，不能按癥狀的改善來調(diào)整劑量。 （ 6） 急性心肌梗塞者，應(yīng)緊急溶栓或緊急血管重建， PTCA或 CABG。 ⑦ 排除二尖瓣狹窄者可用壓寧定 ，然后用 100400ug泵入。 ③對硝酸酯類反應(yīng)不迅速或由嚴重二尖瓣返流或 主動脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉 ，逐漸增加劑量，直至 SBP最低限 8590mmHg。 （ 3） 心率增快，可有奔馬律，原有心臟雜音變得不清楚。首先減 少利尿劑量，減少以后血壓無回升或氮 質(zhì)血癥加重則是外周有效灌注量減少的 反映，應(yīng)繼續(xù)使用利尿藥，短期使用正 性肌力藥物或擴血管藥物以改善終末器 官的灌注。 B. 聯(lián)合使用不同作用部位的利尿劑：袢利 尿劑 +噻嗪類 (聯(lián)合以增加噻嗪類敏感的 氯化鈉轉(zhuǎn)運 ) C. 袢利尿劑 +滴注腎臟劑量的多巴胺 (13 ug/) D. 避免使用非淄體類消炎藥 (能抑制多數(shù) 利尿劑的利鈉作用 )。 C. 丁尿胺 12mg/次， 12次 /d；或 2mg，靜注， 12次 /d。這類藥物作用相對較弱，但可利用其保鉀（抑制 H+K+交換）作用或直接對抗醛固酮的作用而與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。 利尿劑的分類 (按利尿劑作用部位不同分為 )： A. 作用于 Heale袢利尿劑：速尿、丁尿胺、利尿酸。 利尿劑： 利尿劑仍是心衰治療的基石，利尿劑與任何其它治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)得到消散，也是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。與地高辛合用不如單用地高辛，與 ACEI或血管擴張劑合用可引起低血壓，加多巴酚丁胺有疊加作用。 (2) 磷酸二酯酶抑制劑 非強心甙、非兒茶酚胺類藥物，通過抑制 cAMP在心肌及周圍血管平滑肌中的降解而發(fā)揮正性肌力作用。如果劑量 1520ug/kg/min可有輕度增加心率，半衰期 23min。