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正文內(nèi)容

20xx年醫(yī)學(xué)專題—結(jié)直腸癌診療規(guī)范(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[20xx]165號(hào))(編輯修改稿)

2024-11-19 05:22 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查;如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移必須完整切除,無法切除者視為姑息切除。(2)對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明顯的結(jié)腸癌家族史,或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。(3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。(4)結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤,由于某些原因無得到病理學(xué)診斷,如患者可耐受手術(shù),建議行剖腹探查。(5)行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件:①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù);②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn));③無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連;④無局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn);⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn);⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查。(6)對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌,推薦行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合,或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除,或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù),建議給予姑息性治療。4.肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。5.肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。(1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。(3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位,肺切除后必須能維持足夠功能。(4)某些患者可考慮分次切除。(5)不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除,均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。(二)直腸癌的外科治療。直腸癌的手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1.直腸癌局部切除(T1N0M0)。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求:(1)侵犯腸周徑<30%;(2)腫瘤大?。?cm; (3)切緣陰性(距離腫瘤>3mm); (4)活動(dòng),不固定;(5)距肛緣8cm以內(nèi);(6)僅適用于T1腫瘤;(7)內(nèi)鏡下切除的息肉,伴癌浸潤,或病理學(xué)不確定;(8)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤;(9)高中分化;(10)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。注:局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定,標(biāo)記方位后送病理檢查。2.直腸癌(T24,N02,M0)。必須爭(zhēng)取根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù);低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則,盡可能銳性游離直腸系膜,連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm,直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下,盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下:(1)切除原發(fā)腫瘤,保證足夠切緣,遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1~2cm者,建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。(2)切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。(3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。(4)新輔助(術(shù)前)放化療后推薦間隔4~8周進(jìn)行手術(shù)。(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。(6)合并腸梗阻的直腸新生物,臨床高度懷疑惡性,而無病理診斷,不涉及保肛問題,并可耐受手術(shù)的患者,建議剖腹探查。(7)對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌,推薦行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手術(shù),或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高,建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。(8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù),推薦給予姑息性治療,包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。、肺轉(zhuǎn)移。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。 五、內(nèi)科治療(一)結(jié)直腸癌的新輔助治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率,提高保肛率,延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外,不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。(1)直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。(2)T12N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù),不推薦新輔助治療。(3)T3和/或N+的可切除直腸癌患者,推薦術(shù)前新輔助放化療。(4)T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者,必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià),并考慮是否可行手術(shù)。新輔助放化療中,化療方案推薦首選持續(xù)灌注5FU,或者5FU/ LV,或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限23個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移,可切除或者潛在可切除,推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療:西妥昔單抗(推薦用于Kras基因狀態(tài)野生型患者),或聯(lián)合貝伐珠單抗?;煼桨竿扑]FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸),或者CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)。建議治療時(shí)限23個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià),并考慮是否可行手術(shù)。(二)結(jié)直腸癌輔助治療。I期(T12N0M0)或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。(1)Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者,應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素:組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。①Ⅱ期結(jié)直腸癌,無高危因素者,建議隨訪觀察,或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌,有高危因素者,建議輔助化療?;煼桨竿扑]選用5FU/LV、卡培他濱、5FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案?;煏r(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過6個(gè)月。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI,如為dMMR或MSIH,不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。(1)Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者,推薦輔助化療?;煼桨竿扑]選用5FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案?;煵粦?yīng)超過6個(gè)月。T34或N12距肛緣≤12cm直腸癌,推薦術(shù)前新輔助放化療,如術(shù)前未行新輔助放療,建議輔助放化療,其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。(三)晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。目前,治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物:5FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物,包括西妥昔單抗(推薦用于Kras基因野生型患者)和貝伐珠單抗。,EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。、二線治療。推薦以下化療方案:FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx177。西妥昔單抗(推薦用于Kras基因野生型患者) ,F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx177。貝伐珠單抗。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。,推薦方案5FU/LV177。靶向藥物,或5FU持續(xù)灌注,或卡培他濱單藥。,推薦最佳支持治療,不建議化療。,建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。,推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估,判定能否有機(jī)會(huì)再次切除,是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合,可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療,如僅適于化療,則采用上述晚期患者藥物治療原則。(四)局部/區(qū)域化療。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。六、直腸癌放射治療規(guī)范(一)直腸癌放射治療適應(yīng)證。 直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ~Ⅲ期直腸癌;姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意愿的患者,可以試行根治性放療或放化療。 1.I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后,有以下因素之一,推薦行根治性手術(shù);如拒絕或無法手術(shù)者,建議術(shù)后放療。(1)術(shù)后病理分期為T2;(2)腫瘤最大徑大于4cm;(3)腫瘤占腸周大于1/3者;(4)低分化腺癌;(5)神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓;(6)切緣陽性或腫瘤距切緣3mm。 2.臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌,推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。 3.根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌,如果未行術(shù)前放化療者,必須行術(shù)后同步放化療。 4.局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌(T4),必須行術(shù)前同步放化療,放化療后重新評(píng)估,爭(zhēng)取根治性手術(shù)。 5.局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌,首選手術(shù);如無手術(shù)可能,推薦放化療。6.Ⅳ期直腸癌:對(duì)于初治Ⅳ期直腸癌,建議化療177。原發(fā)病灶放療,治療后重新評(píng)估可切除性;轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。7.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌:可切除的局部復(fù)發(fā)患者,建議先行手術(shù)切除,然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者,推薦行術(shù)前同步放化療,并爭(zhēng)取手術(shù)切除。(二)放射治療技術(shù)。 。必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。(1)原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū),中低位直腸癌
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