【正文】 癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（三）術(shù)前造口定位。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。（2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（三）手術(shù)治療。（4）肝動脈灌注化療。使用貝伐珠單抗時，建議手術(shù)時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進行。③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。 。（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 ②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。（二）放射治療技術(shù)。 2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。有條件者建議檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSIH，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。I期（T12N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。建議化療時限23個月。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）； （4）活動，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；（9）高中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。（5）推薦手術(shù)遵循無瘤原則。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1如無手術(shù)切除標本可從活檢標本中測定。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。pTⅢ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。1. 活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（四）病理類型。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本。3．固定溫度：正常室溫。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。：（1）痔。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎。2．出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA199；建議檢測CA24CA724；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠處轉(zhuǎn)移的部位。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：，難以耐受；、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；、放射性腸炎；。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。4．腹部腫塊。cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。5．腸梗阻。 （三）實驗室檢查。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準備，檢查前進流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評價，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。（七）病理組織學(xué)檢查。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。（5）血吸蟲性肉芽腫。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認真檢查所致。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。4．固定時間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標本：≥6小時，≤48小時。（1）送檢標本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標記方位。②切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。1．早期結(jié)直腸癌。（3）浸潤型。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。（4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N27枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukesMAC0TisN0M0－－ⅠT1N0M0AADukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。注：局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進行臨床試驗)；③無嚴重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無局部進展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進行全腹腔的探查。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。注：局部切除標本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。放療方案請參見放射治療原則。（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于Kras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。，推薦方案5FU/LV177。六、直腸癌放射治療規(guī)范（一）直腸癌放射治療適應(yīng)證。 3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。 。 。 。推薦5FU或5FU類似物為基礎(chǔ)方案。2．結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當加行肝臟MRI檢查，PETCT掃描不作常規(guī)推薦。（2）禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移。c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應(yīng)當符合R0原則。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同中的術(shù)前治療）進行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機會轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。 。（3）手術(shù)探查必須由遠及近，注意排除遠處轉(zhuǎn)移。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（五）化療原則。推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。（一）病史和體檢，每 36個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次