【正文】 使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。（四）放射治療原則?？汕谐木植繌?fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。（五）化療原則?？汕谐膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會并開展造口訪問者活動。（二）術(shù)前心理治療。推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識，讓患者接受患病的事實，并對即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術(shù)前造口定位。推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。1．要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。2．常見腸造口位置如圖1圖1：常見腸造口位置（四）腸造口術(shù)后護(hù)理。 1．術(shù)后第一天開放造口，要注意觀察造口的血運情況。 2．選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。 十、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（一）病史和體檢，每 36個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次。（二）監(jiān)測CEA、CA199，每36個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（三）腹/盆超聲、胸片每36個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PETCT不是常規(guī)推薦的檢查項目。附錄——診療流程圖病史、體征 體格檢查（強(qiáng)調(diào)直腸指檢）內(nèi)窺鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+活檢病理影像學(xué)檢查：X線造影、超聲、CT/MRI、PETCT*實驗室檢查：血常規(guī)、糞便隱血試 驗、CEA、CA199疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹探查明確診斷確定分期治療方案見不同分期流程圖附圖1 結(jié)直腸癌的診斷流程（*注：PETCT不常規(guī)推薦）腺瘤可疑惡變結(jié)腸鏡檢查病理評估標(biāo)記癌性息肉的部位* (腸鏡檢查時或術(shù)前)標(biāo)本是否完整切除？是否具備預(yù)后良好的組織學(xué)特征？是否觀察見外科治療原則附圖2 腺瘤惡變的處理流程（*注：供再次手術(shù)時定位用）cT12,N0(推薦腔內(nèi)超聲和MRI診斷)經(jīng)腹切除cT1患者可局部切除（）pT12,N0,M0pT3,N0,M0或pT13,N12觀察推薦輔助化療或放化療*()pT1Nx, 預(yù)后不良的組織學(xué)特征或T2NxpT1,Nx，預(yù)后良好的組織學(xué)特征觀察監(jiān)測與隨訪附圖3 I期結(jié)直腸癌的處理流程（*注：直腸癌患者推薦輔助放化療）cT3,N0 或 任何cT,N12術(shù)前同步放化療患者一般情況不耐受或不愿術(shù)前治療經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范）經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范）輔助化療（見內(nèi)科治療規(guī)范）術(shù)后輔助放化療（見內(nèi)科/）cT4和/或局部不可切除同步放化療（見內(nèi)科/放療規(guī)范））評估可切除性可切除，經(jīng)腹切除(見外科治療規(guī)范)不可切除，化療（）監(jiān)測隨訪附圖4 II/III期直腸癌處理流程可切除，無梗阻結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃見內(nèi)科治療規(guī)范適合切除的結(jié)腸癌（非M1）可切除，無梗阻（術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備）局部無法切除或臨床上不能耐受手術(shù)改道術(shù)或支架置入術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)一期結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃附圖5 II/III期結(jié)腸癌處理流程可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在梗阻和明顯出血的可能性術(shù)前治療（）是結(jié)腸切除術(shù)全身化療（參見內(nèi)科治療規(guī)范）切除轉(zhuǎn)移灶同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后輔助化療，推薦化療療程6個月(參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范)監(jiān)測與隨訪否*附圖6 可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）不可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在或估計將要發(fā)生梗阻或明顯出血不存在梗阻和明顯出血可能姑息性結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)前治療（參見肝轉(zhuǎn)移/）結(jié)直腸切除和消融治療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)同期或分期行結(jié)直腸切除術(shù)及肺和肝轉(zhuǎn)移灶切除5－FU/LV為基礎(chǔ)的全身化療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)監(jiān)測與隨訪不可切除可切除附圖7 不可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）48異時性轉(zhuǎn)移*不可切除（潛在可轉(zhuǎn)化或不可轉(zhuǎn)化）見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范如病灶有希望轉(zhuǎn)化為可切除，則每2個月重新評價是否已達(dá)目標(biāo)不可切除可切除見異時性可切除處理流程附圖9附圖8 異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）切除有效的化療方案見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范原方案有效原方案無效繼續(xù)原方案化療有效化療方案（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范）PETCT證實可切除PETCT證實不可切除見不可切除的異時性轉(zhuǎn)移附圖8可切除的異時性轉(zhuǎn)移*考慮PETCT檢查術(shù)前化療（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范）切除附圖9 可切除異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）臨床分期主要治療輔助治療臨床分期主要治療輔助治療任何cT,任何cN, M1 轉(zhuǎn)移灶不可切除或臨床上不能耐受手術(shù)*有癥狀者無癥狀者全身聯(lián)合化療或 5Fu/放療或卡培他濱/放療或 直腸病灶切除 或 激光再通術(shù) 或 結(jié)腸造口術(shù) 或 支架置入重新評估可切除性可切除不可切除手術(shù)切除附圖10 轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）l 病史和體檢，每 3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次l 監(jiān)測CEA*、CA199，每3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆超聲、胸片每3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆CT或MRI每年1次l 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除l PETCT不是常規(guī)推薦的檢查項目CEA持續(xù)升高或有復(fù)發(fā)的證據(jù)見附圖12附圖11 監(jiān)測與隨訪流程圖異時性轉(zhuǎn)移*局部復(fù)發(fā)*CT、MRI和/或活檢證實的異時性轉(zhuǎn)移見附圖9孤立的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)，CEA持續(xù)升高體格檢查 結(jié)腸鏡檢查 胸/腹/盆腔 CT 檢查考慮PETCT 檢查陰性結(jié)果陽性結(jié)果*考慮PETCT 檢查 3個月后復(fù)查胸腹盆 CT陰性結(jié)果附圖12 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）內(nèi)容總結(jié)
（1）7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者
（2）（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌
（3）早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌
（4）如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口
（5）是否具備預(yù)后良好的組織學(xué)特征
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