【正文】 一O年十月十四日結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）一、概述近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌（colorectal現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期。2．大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。1．血常規(guī)：了解有無貧血。（四）內(nèi)窺鏡檢查。內(nèi)窺鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，結(jié)腸鏡檢時對可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當謹慎選擇。4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。（八）開腹探查。4．保守治療無效的消化道大出血。：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。多見于流行區(qū)，目前已少見。可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。手術(shù)標本：≥12小時，≤48小時。（2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。（1）腸壁及腫瘤。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標記的部分切取。（2）淋巴結(jié)。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2。2．剩余標本處理的時限。癌細胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。結(jié)直腸癌細胞分級與組織學(xué)類型的關(guān)系見表1。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級。①癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層(pT1)。3. 手術(shù)標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。（9）神經(jīng)侵犯。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。 原發(fā)腫瘤無法評價T0 腫瘤侵犯固有肌層T3 區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1bT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT12N1/N1cM0CC1T34aN2bM0CC2MAC是改良AstlerColler分期。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。（1）全面探查，由遠及近。（4）推薦由遠及近的手術(shù)清掃。（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機會，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。3. T24，N02，M0結(jié)腸癌。（2）對具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。（6）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（4）某些患者可考慮分次切除。1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。2．直腸癌(T24,N02,M0)。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)。（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。化療方案推薦選用5FU/LV、卡培他濱、5FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。T34或N12距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目。貝伐珠單抗。靶向藥物，或5FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。 直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。 4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。7．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。必須進行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。（3）如果調(diào)強放療，必須進行計劃驗證。 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT1020Gy。 。結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。③預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時可考慮應(yīng)用。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個月內(nèi)完成。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。術(shù)后化療方案建議可選5FU/LV、卡培他濱、5FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。治療過程中每68周評估療效，一旦達到可手術(shù)切除條件，盡早爭取手術(shù)治療。（3）放射治療。（5）其他治療方法。（二）治療原則。 必須在術(shù)前評估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。 2. 手術(shù)原則。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。（1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨?？汕谐木植繌?fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。（二）術(shù)前心理治療。1．要求：患者自己能看到，方便護理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。（二）監(jiān)測CEA、CA199，每36個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（六）PETCT不是常規(guī)推薦的檢查項目。標記癌性息肉的部位* (腸鏡檢查時或術(shù)前)