【正文】 訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。I期（T12N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議化療時(shí)限23個(gè)月。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)行手術(shù)。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）； （4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；（8）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。（二）直腸癌的外科治療。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無(wú)得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。（5）推薦手術(shù)遵循無(wú)瘤原則。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無(wú)瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。T23N2aM0CC1/C2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。（7）建議報(bào)告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性）。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。③預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：Ⅲ或Ⅳ級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陽(yáng)性”。pTⅢ與Ⅳ級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。1. 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細(xì)胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細(xì)胞癌；（5）小細(xì)胞癌；（6）類癌。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。（四）病理類型。1．剩余標(biāo)本的保存。接受過(guò)術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。④腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)切取充分顯示病變程度的組織塊。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。1．活檢標(biāo)本。3．固定溫度：正常室溫。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。（2）肛瘺。：（1）痔。結(jié)合血吸蟲(chóng)感染病史，糞便中蟲(chóng)卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進(jìn)行鑒別。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。在我國(guó)較常見(jiàn)，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。（2）闌尾炎。結(jié)直腸癌診斷步驟參見(jiàn)附圖1。2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA199；建議檢測(cè)CA24CA724；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。（五）影像檢查。所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：，難以耐受；、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；、放射性腸炎；。3．大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。4．腹部腫塊。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）臨床表現(xiàn)。cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕165號(hào) 關(guān)于印發(fā)《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌臨床診療行為，進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高我國(guó)結(jié)直腸癌患者生存率，降低病死率，我部組織專家制定了《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。5．腸梗阻。2．腹部視診和觸診，檢查有無(wú)腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查。4．糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準(zhǔn)備，檢查前進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；（5）對(duì)鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來(lái)源及其與周圍臟器的關(guān)系。6．PETCT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。（七）病理組織學(xué)檢查。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，檢測(cè)腫瘤組織Kras基因狀態(tài)。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。常見(jiàn)癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。（5）血吸蟲(chóng)性肉芽腫。（6）阿米巴肉芽腫。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認(rèn)真檢查所致。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。三、病理評(píng)估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。4．固定時(shí)間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（1）送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。3. 手術(shù)標(biāo)本。②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。1．早期結(jié)直腸癌。（1）隆起型。（3）浸潤(rùn)型。4. 分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報(bào)告分級(jí)。（2）腫瘤的大小。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。④陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞。（4）腫瘤浸潤(rùn)深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過(guò)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，