【正文】 整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時限。1．剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補(bǔ)充取材；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。2．剩余標(biāo)本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（四）病理類型。1．早期結(jié)直腸癌。癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3. 組織學(xué)類型。（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細(xì)胞癌；（2）未分化癌；（3）腺鱗癌；（4）鱗狀細(xì)胞癌；（5）小細(xì)胞癌；（6）類癌。4. 分級與組織學(xué)類型的關(guān)系。結(jié)直腸癌細(xì)胞分級與組織學(xué)類型的關(guān)系見表1。表1 分級與組織學(xué)類型的關(guān)系分級組織學(xué)類型WHO四級分法低級別Ⅰ級Ⅱ級高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級別Ⅲ級Ⅳ級低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌，髓樣癌（五）病理報告內(nèi)容。1. 活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報告分級。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）腫瘤的大小。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級。如有癌變，報告癌變組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。pTⅢ與Ⅳ級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。①癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。②預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：Ⅰ或Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。③預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：Ⅲ或Ⅳ級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。④陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度。（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。（4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（7）建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。（9）神經(jīng)侵犯。（10）Kras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。附：結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukesMAC0TisN0M0－－ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT12N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT34aN1/N1cM0CC2T23N2aM0CC1/C2T12N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T34aN2bM0CC2T4bN12M0CC3ⅣA任何T任何NM1a－ⅣB任何T任何NM1b注：，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良AstlerColler分期。(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。四、外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術(shù)遵循無瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2），推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。3. T24，N02，M0結(jié)腸癌。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，