【正文】 ，總共 5年，5年后每年1次。病理評(píng)估標(biāo)本是否完整切除？（三）腹/盆超聲、胸片每36個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。2．常見腸造口位置如圖1圖1：常見腸造口位置（四）腸造口術(shù)后護(hù)理。九、腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。包括無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。 （2）射頻消融。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行12周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。 5．局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無手術(shù)可能，推薦放化療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。，推薦最佳支持治療，不建議化療。、二線治療?；煼桨竿扑]選用5FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Kras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。（2）T12N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。、肺轉(zhuǎn)移。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。必須爭(zhēng)取根治性手術(shù)治療。（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。T1N2aM0CC1ⅢBT34aN1/N1cM0CC2 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a附：結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。②預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：Ⅰ或Ⅱ級(jí)分化，無血管、淋巴管浸潤(rùn)，“切緣陰性”。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤(rùn)深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。3. 組織學(xué)類型。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤(rùn)的病變亦稱之為“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。（3）垂直于腸壁，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。（二）取材要求。（4）直腸息肉。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指診。少數(shù)病例可癌變。（3）腸結(jié)核。（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。活檢診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。（二）體格檢查。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。（四）內(nèi)窺鏡檢查。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。（八）開腹探查。：（1）潰瘍性結(jié)腸炎。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似?；颊哂懈嘏阅撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。（2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過5粒活檢標(biāo)本。（1）腸壁及腫瘤。（2）淋巴結(jié)。2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。結(jié)直腸癌細(xì)胞分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系見表1。（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（9）神經(jīng)侵犯。 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0 46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1bT34aN2bM0CC2但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2）對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無病生存期。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)?；煼桨竿扑]選用5FU/LV、卡培他濱、5FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。T34或N12距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。貝伐珠單抗。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。7．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。（3）如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT1020Gy。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。（1）適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。術(shù)后化療方案建議可選5FU/LV、卡培他濱、5FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。（3）放射治療。（二）治療原則。 2. 手術(shù)原則。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR?？汕谐木植繌?fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。（二）術(shù)前心理治療。3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。（六）PETCT不是常規(guī)推薦的