20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺癌(更新版)
【正文】 有無(wú)疫區(qū)久居史 。 有無(wú)輸血史 輸血史。患者在院外就診，常規(guī)抗感染治療及止血止咳等對(duì)癥治療（具體用藥名稱）療效不明顯， 就診日期 就診于（醫(yī)院名稱）醫(yī)院，血常規(guī)示：Hb： Hb計(jì)數(shù) g/L，WBC： WBC計(jì)數(shù) 109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT計(jì)數(shù) 109/L。發(fā)現(xiàn)肺部陰影 持續(xù)時(shí)間 。胸部CT：（對(duì)胸部CT改變和結(jié)論進(jìn)行具體描述），支氣管鏡：（對(duì)支氣管鏡所見進(jìn)行具體描述）， 癌細(xì)胞查找方式 ： 癌細(xì)胞類型 ，曾于 化療日期 行 肺癌化療方案 方案化療 化療次數(shù) ，化療后 有無(wú)選擇 癥狀名稱 ， 有無(wú)選擇 細(xì)胞名稱 ， 有無(wú)選擇 異常功能名稱 ，經(jīng)治療已恢復(fù)正常，現(xiàn)（為進(jìn)一步診治/行第 擬行化療次數(shù) 次化療）收入院。 有無(wú)冠心病病史 患病時(shí)間 。配偶 健康狀況 。 眼： 眼瞼情況 ， 有無(wú)鞏膜黃染 ， 有無(wú)結(jié)膜蒼白 。 觸診：心前區(qū) 有無(wú)震顫 ， 有無(wú)抬舉感 ，心尖搏動(dòng)位于左第 ()肋間 鎖骨中線 部位 距離 。 觸診： 腹壁緊張度 ， 有無(wú)腹部壓痛 ，壓痛部位： 壓痛部位 ，程度： 程度 ， 有無(wú)腹部反跳痛 ，肝肋下 肝臟能否觸及 肝肋下觸及距離 ，脾肋下 脾臟肋下能否觸及 脾肋下觸及距離 。2) 檢查日期 血?dú)夥治觯簆H: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。于 發(fā)病時(shí)間 開始出現(xiàn)氣急，自覺 吸氣或呼氣 困難，夜間 能否平臥 ，活動(dòng)后及 部位修飾詞 臥位時(shí)氣急加重。 5. 有無(wú)吸煙史 吸煙年限 ，平均 吸煙量(支/日) 。支氣管肺癌（T 癌癥分期T N 癌癥分期N M 癌癥分期M ， 肺癌分期 ），ZPS評(píng)分： PS評(píng)分 （入院行化療患者）：患者咳嗽，痰中帶血，CT 具體肺部位 腫塊，支氣管鏡 癌細(xì)胞查找方式 ： 肺癌類型 ，故支氣管肺癌診斷明確。多見于年輕患者，位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段），多無(wú)癥狀，病灶邊界清楚，有時(shí)含有鈣化點(diǎn)，周圍有纖維病灶，隨訪觀察中變化不明顯，如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁較規(guī)則，較薄，直徑大小很少超過(guò)3cm 。X線空洞壁薄、內(nèi)有液平、周圍大片模糊炎性滲出陰影。內(nèi)容總結(jié)
（1）入院記錄
主訴 癥狀名稱 持續(xù)時(shí)間 ， 是否伴有 伴隨癥狀名稱
（2）既往史
有無(wú)傳染病病史 肝炎、結(jié)核、傷寒、血吸蟲等傳染病史
（3）4） 檢查日期 胸片：
5) 檢查日期 胸部CT：
6） 檢查日期 支氣管鏡：（對(duì)支氣管鏡所見進(jìn)行具體描述）， 癌細(xì)胞查找方式 ： 肺癌類型
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