【正文】 啶類藥物的單藥輔助化療。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。 2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。 ②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 。b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進行。使用貝伐珠單抗時，建議手術(shù)時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。（4）肝動脈灌注化療。（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。 十、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。是否具備預(yù)后良好的組織學(xué)特征？是否觀察見外科治療原則附圖2 腺瘤惡變的處理流程（*注：供再次手術(shù)時定位用）cT12,N0(推薦腔內(nèi)超聲和MRI診斷)經(jīng)腹切除cT1患者可局部切除（）pT12,N0,M0pT3,N0,M0或pT13,N12觀察推薦輔助化療或放化療*()pT1Nx, 預(yù)后不良的組織學(xué)特征或T2NxpT1,Nx，預(yù)后良好的組織學(xué)特征觀察監(jiān)測與隨訪附圖3 I期結(jié)直腸癌的處理流程（*注：直腸癌患者推薦輔助放化療）cT3,N0 或 任何cT,N12術(shù)前同步放化療患者一般情況不耐受或不愿術(shù)前治療經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范）經(jīng)腹切除（見外科治療規(guī)范）輔助化療（見內(nèi)科治療規(guī)范）術(shù)后輔助放化療（見內(nèi)科/）cT4和/或局部不可切除同步放化療（見內(nèi)科/放療規(guī)范））評估可切除性可切除，經(jīng)腹切除(見外科治療規(guī)范)不可切除，化療（）監(jiān)測隨訪附圖4 II/III期直腸癌處理流程可切除，無梗阻結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃見內(nèi)科治療規(guī)范適合切除的結(jié)腸癌（非M1）可切除，無梗阻（術(shù)前未行腸道準備）局部無法切除或臨床上不能耐受手術(shù)改道術(shù)或支架置入術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)一期結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃附圖5 II/III期結(jié)腸癌處理流程可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在梗阻和明顯出血的可能性術(shù)前治療（）是結(jié)腸切除術(shù)全身化療（參見內(nèi)科治療規(guī)范）切除轉(zhuǎn)移灶同期或分期行結(jié)腸切除術(shù)及轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后輔助化療，推薦化療療程6個月(參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范)監(jiān)測與隨訪否*附圖6 可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）不可切除的、同時性肝或肺轉(zhuǎn)移*存在或估計將要發(fā)生梗阻或明顯出血不存在梗阻和明顯出血可能姑息性結(jié)直腸癌切除術(shù)術(shù)前治療（參見肝轉(zhuǎn)移/）結(jié)直腸切除和消融治療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)同期或分期行結(jié)直腸切除術(shù)及肺和肝轉(zhuǎn)移灶切除5－FU/LV為基礎(chǔ)的全身化療(適用于僅有肝轉(zhuǎn)移者)監(jiān)測與隨訪不可切除可切除附圖7 不可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）48異時性轉(zhuǎn)移*不可切除（潛在可轉(zhuǎn)化或不可轉(zhuǎn)化）見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范如病灶有希望轉(zhuǎn)化為可切除，則每2個月重新評價是否已達目標不可切除可切除見異時性可切除處理流程附圖9附圖8 異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）切除有效的化療方案見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范原方案有效原方案無效繼續(xù)原方案化療有效化療方案（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范）PETCT證實可切除PETCT證實不可切除見不可切除的異時性轉(zhuǎn)移附圖8可切除的異時性轉(zhuǎn)移*考慮PETCT檢查術(shù)前化療（參見肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范）切除附圖9 可切除異時性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）臨床分期主要治療輔助治療臨床分期主要治療輔助治療任何cT,任何cN, M1 轉(zhuǎn)移灶不可切除或臨床上不能耐受手術(shù)*有癥狀者無癥狀者全身聯(lián)合化療或 5Fu/放療或卡培他濱/放療或 直腸病灶切除 或 激光再通術(shù) 或 結(jié)腸造口術(shù) 或 支架置入重新評估可切除性可切除不可切除手術(shù)切除附圖10 轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）l 病史和體檢，每 3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次l 監(jiān)測CEA*、CA199，每3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆超聲、胸片每3~6個月 1次，共 2年，然后每 6個月1 次，總共 5年，5年后每年1次l 腹/盆CT或MRI每年1次l 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除l PETCT不是常規(guī)推薦的檢查項目CEA持續(xù)升高或有復(fù)發(fā)的證據(jù)見附圖12附圖11 監(jiān)測與隨訪流程圖異時性轉(zhuǎn)移*局部復(fù)發(fā)*CT、MRI和/或活檢證實的異時性轉(zhuǎn)移見附圖9孤立的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)，CEA持續(xù)升高體格檢查 結(jié)腸鏡檢查 胸/腹/盆腔 CT 檢查考慮PETCT 檢查陰性結(jié)果陽性結(jié)果*考慮PETCT 檢查 3個月后復(fù)查胸腹盆 CT陰性結(jié)果附圖12 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程（*注：檢測腫瘤Kras基因狀態(tài)）內(nèi)容總結(jié)
（1）7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者
（2）（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌
（3）早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌
（4）如估計吻合口瘺的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口
（5） 1．術(shù)后第一天開放造口，要注意觀察造口的血運情況。必要時使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實病灶的可切除性，必要時可行術(shù)中冰凍病理檢查。①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。（2）術(shù)前治療。（1）手術(shù)治療。（1）對已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。（1），共25或28次。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx177。①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進行手術(shù)。（二）直腸癌的外科治療。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。T23N2aM0CC1/C2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1（7）建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。２．進展期結(jié)直腸癌的大體類型。④腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當切取充分顯示病變程度的組織塊。1．活檢標本。（2）肛瘺。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。（五）影像檢查。1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)情況。衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕165號