【正文】 標(biāo)記癌性息肉的部位* (腸鏡檢查時(shí)或術(shù)前)（二）監(jiān)測(cè)CEA、CA199，每36個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。1．要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺?？汕谐膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。（5）其他治療方法。治療過程中每68周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。 。 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。 4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取根治性手術(shù)。 直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。靶向藥物，或5FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。2．直腸癌(T24,N02,M0)。（4）某些患者可考慮分次切除。（6）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。3. T24，N02，M0結(jié)腸癌。（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。MAC是改良AstlerColler分期。T2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT12N1/N1cM0CC1區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 腫瘤侵犯固有肌層T3臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。①癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤(rùn)穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。多見于流行區(qū)，目前已少見。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。4．保守治療無效的消化道大出血。病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。1．血常規(guī)：了解有無貧血。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。二O一O年十月十四日結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）一、概述近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國(guó)結(jié)直腸癌（colorectal3．腹痛或腹部不適。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。2．B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。（六）血清腫瘤標(biāo)志物。如下情況，建議行開腹探查：1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（4）結(jié)腸息肉。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。 （3）阿米巴腸炎。2．固定液量：必須 ≥ 所固定標(biāo)本體積的10倍。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。①沿腸壁長(zhǎng)軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（2）潰瘍型。表1 分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系分級(jí)組織學(xué)類型WHO四級(jí)分法低級(jí)別Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級(jí)別Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌，髓樣癌（五）病理報(bào)告內(nèi)容。如有癌變，報(bào)告癌變組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、切緣情況、脈管侵犯情況。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長(zhǎng)度。（10）Kras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。 腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤穿透腹膜臟層T4b有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移T4bN12M0CC3ⅣA任何T任何NM1a－ⅣB任何T任何NM1b注：，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（2），推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門12cm的直腸癌。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5FU，或者5FU/ LV，或者卡培他濱單藥。（二）結(jié)直腸癌輔助治療?；煏r(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過6個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。（四）局部/區(qū)域化療。（1）術(shù)后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣3mm。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。 ①既往無放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。（4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。（三）同步放化療的化療方案和順序。②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可