【正文】 6。li225。o)規(guī)范,第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)的定義,國(guó)際(gu243。j236。)通用分類： 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。 異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。,第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)的診斷,1．結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷(zhěndu224。n) 對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和(或)增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PETCT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。 肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。 結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。 2．結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷 結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或／和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PETCT掃描不作常規(guī)推薦。,第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)的治療,推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療。 手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一方法。 初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者推薦經(jīng)多學(xué)科討論后行新輔助(fǔzh249。)化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移并擇機(jī)接受手術(shù)。,第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)的治療,1．肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。 根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積(r243。ngjī)≥ 50％(同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)或≥30％(分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)。 患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。 2 ．肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； 出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移； 預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠； 患者全身狀況不能耐受手術(shù)。,第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。,七、局部復(fù)發(fā)(f249。 fā)直腸癌的治療規(guī)范,第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。,分型,目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法，根據(jù)盆腔(p233。nqiāng)受累的解剖部位分為： 中心型(包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部) 前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺) 后向型(侵及骶骨、骶前筋膜) 側(cè)方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆),第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)原則,根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng)估 可切除或潛在可切除患者爭(zhēng)取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助(fǔzh249。)放化療等結(jié)合使用 不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療,第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。,手術(shù)(shǒush249。)治療,1．可切除性的評(píng)估：必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)(h233。sh237。)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： 廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯 髂外血管受累 腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵 侵犯第2骶骨水平及以上,第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。,手術(shù)(shǒush249。)治療,2．手術(shù)原則： 推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用 推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科(ɡǔ kē)、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。 手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。 術(shù)中注意保護(hù)輸尿管(酌情術(shù)前放置輸尿管支架)以及尿道。,第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。,手術(shù)(shǒush249。)治療,3．可切除的病灶手術(shù)方式：包括低位前切除術(shù)(LAR)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。 中心型：建議行APR以保證達(dá)到切除。既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。 前向型：患者身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官(q236。guān)，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。 側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。 后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。,第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。,放射治療原則(yu225。nz233。),可切除的局部復(fù)發(fā)患者，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療，也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。 不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步(t243。ngb249。)放化療，放化療后重新評(píng)估，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。,第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。,化療(hu224。 li225。o)原則,可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療(hu224。 li225。o) 術(shù)后考慮行輔助化療,第六十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。,八、腸造口康復(fù)(kāngf249。)治療,第七十頁(yè)，共七十六頁(yè)。,有條件的醫(yī)院推薦(tuīji224。n)配備造口治療師(專科護(hù)士),向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受(jiēsh242。u)患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。,推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇(xuǎnz233。)造口部位。 要求：患者自己能看到．方便護(hù)理：有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無(wú)不適感覺。,術(shù)后第一天開放造口．要注意觀察造口的血運(yùn)情況。 選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。 保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長(zhǎng)期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。,人員,術(shù)前心理治療,術(shù)前造口定位,腸造口術(shù)后護(hù)理,第七十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。,常見(ch225。nɡ ji224。n)腸造口位置,第七十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。,九、隨訪(su237。 fǎnɡ),第七十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。,隨訪(su237。 fǎnɡ),結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。 病史和體檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。 監(jiān)測(cè)CEA、CA199，每36個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。 腹／盆超聲每36個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。胸片每6個(gè)月1次，共2年，2年后每年1次。 胸腹／盆CT或MRI每年1次。 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查(jiǎnch225。)出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查(jiǎnch225。)，建議術(shù)后3~6月行腸鏡檢查。 PET—CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。,第七十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。,Thanks！,第七十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)(xiāngguān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。闌尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高．建議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。Thanks,第七十六頁(yè)，共七十