【正文】 Thanks,第七十六頁，共七十六頁。早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：。闌尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。ng)總結(jié),中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)。,內(nèi)容(n232。,第七十四頁，共七十六頁。)，建議術(shù)后3~6月行腸鏡檢查。)出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。 胸腹／盆CT或MRI每年1次。 腹／盆超聲每36個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。 病史和體檢，每3~6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。,隨訪(su237。,九、隨訪(su237。nɡ ji224。,人員,術(shù)前心理治療,術(shù)前造口定位,腸造口術(shù)后護(hù)理,第七十一頁，共七十六頁。 保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。,術(shù)后第一天開放造口．要注意觀察造口的血運(yùn)情況。)造口部位。u)患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。,有條件的醫(yī)院推薦(tuīji224。,八、腸造口康復(fù)(kāngf249。 li225。 li225。,第六十八頁，共七十六頁。ngb249。),可切除的局部復(fù)發(fā)患者，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療，也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。,放射治療原則(yu225。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。 后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。guān)，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。 中心型：建議行APR以保證達(dá)到切除。,手術(shù)(shǒush249。 術(shù)中注意保護(hù)輸尿管(酌情術(shù)前放置輸尿管支架)以及尿道。 手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,手術(shù)(shǒush249。)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)(h233。)治療,1．可切除性的評(píng)估：必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。)放化療等結(jié)合使用 不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療,第六十四頁，共七十六頁。li225。nqiāng)受累的解剖部位分為： 中心型(包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部) 前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺) 后向型(侵及骶骨、骶前筋膜) 側(cè)方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆),第六十三頁，共七十六頁。 fā)直腸癌的治療規(guī)范,第六十二頁，共七十六頁。,第六十一頁，共七十六頁。 患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。 根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積(r243。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移并擇機(jī)接受手術(shù)。 手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一方法。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 2．結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷 結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或／和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PETCT掃描不作常規(guī)推薦。 肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。n) 對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和(或)增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。j236。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。li225。,第五十六頁，共七十六頁。i x237。 li225。 li225。,第五十五頁，共七十六頁。nli術(shù)前放療如采用25 Gy／5次／1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥ 30 Gy。 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45~50.4 Gy,每次1.8～2.0 Gy，共25—28次。n),3．照射劑量：無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。,第五十四頁，共七十六頁。 (4)局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。 (2)必須三野及以上的多野照射。 (1)推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。 t243。,放射治療規(guī)范(guīf224。 ① 既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療 ② 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。)者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。 有腫瘤和(或)殘留(c225。 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤／瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。,放射治療規(guī)范(guīf224。,(1)術(shù)后病理分期為T2； (2)腫瘤最大徑大于4 cm： (3)腫瘤占腸周大于1／3者： (4)低分化腺癌； (5)神經(jīng)侵犯或脈管(m224。 6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。y224。 5．IV期直腸癌：對(duì)于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療177。如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。 2．臨床診斷為Ⅱ／III期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。ng)證,1．I期直腸癌不推薦放療。,放射治療適應(yīng)(sh236。d236。y236。n),第五十頁，共七十六頁。)鼓勵(lì)患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn),第四十九頁，共七十六頁。,臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益 目前藥物治療療效仍存在不少局限，建議(ji224。 精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。加強(qiáng)溝通隨訪。同時(shí)關(guān)注病因治療。nx237。建議多學(xué)科綜合治療。,最佳(zu236。i)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。tā)治療,術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。,第四十六頁，共七十六頁。nɡ ɡū)，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除或者放療。 6．如果轉(zhuǎn)移局限于肝或／和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。不適合5Fu／亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。貝伐珠單抗。 fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5FU／Lv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗 1．在治療前推薦檢測(cè)腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目 2．聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。,第四十五頁，共七十六頁。T 或N ～2距肛緣12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。 4．目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。如為dMMR(錯(cuò)配修復(fù)缺陷)或MSI—H(微衛(wèi)星不穩(wěn)定)，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。化療方案推薦選用5FU／LV、卡培他濱、5FU／LV／奧沙利鉑或CapeOx方案。 Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。z 2．Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。,輔助(fǔzh249。o)時(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過6個(gè)月。 推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療(hu224。,結(jié)直腸癌輔助(fǔzh249。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。 化療方案推薦FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)，或者FOLFOXIRI。nzhě)合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，可切除