【正文】 或者潛在可切除。)放化療,2．結(jié)直腸癌肝和(或)肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。,第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)(cānji224。 新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5一Fu，或者5FU／LV，或者卡培他濱單藥。 T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。)放化療,1．直腸癌的新輔助放化療 直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。n)：新輔助放化療僅適用于距肛門(mén)12 cm的直腸癌 除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療,第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。,結(jié)直腸癌的新輔助(fǔzh249。li224。li225。)治療,(五)最佳支持治療,(四)其他治療,(三)復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,(六)臨床試驗(yàn),最佳支持治療,其他治療,復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,臨床試驗(yàn),第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。ikē)治療,結(jié)直腸癌的新輔助(fǔzh249。,第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。ikē)治療,3．直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。,第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。 (8)如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來(lái)處理腸梗阻以及支持治療。I期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。 (6)合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，不涉及保肛問(wèn)題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。 (5)腫瘤侵犯周?chē)M織器官(q236。 (3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。下段直腸癌(距離肛門(mén)小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。,直腸癌的外科(w224。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜。 中下(zhōnɡ xi224。,直腸癌的外科(w224。 1． T1N0M0直腸癌局部切除 早期T1N0M0直腸癌的治療處理原則同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門(mén)切除必須滿(mǎn)足如下要求： (1)腫瘤大小3 mm； (3)活動(dòng)，不固定； (4)距肛緣8 cm以?xún)?nèi)； (5)僅適用于T1腫瘤； (6)內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定； (7)無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)(LVI)或神經(jīng)浸潤(rùn)(PNI)； (8)高一中分化： (9)治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。n ch225。,直腸癌的外科(w224。 (10)推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。 (8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。 (6)不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理(如能完全消融病灶)。 (4)某些患者可考慮分次切除。o)并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。 (2)有肺外可切除病灶(b236。,結(jié)腸癌的外科(w224。)： 參見(jiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。o)規(guī)范,4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則(yu225。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。 h233。 結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無(wú)法得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)．建議行手術(shù)探查。 對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史．或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。o)規(guī)范,3．T24 N 02M0結(jié)腸癌的手術(shù)治療 首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,結(jié)腸癌的外科治療(zh236。 直徑超過(guò)2．5 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。n))，則無(wú)論是廣基還是帶蒂．不推薦再行手術(shù)切除。 術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T 1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn)(j236。,結(jié)腸癌的外科(w224。 對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要。 推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。 推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。 推薦銳性分離(fēnl237。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。ikē)治療規(guī)范,1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則： 全面探查，由遠(yuǎn)及近。ikē)治療,第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。li225。,三、外科(w224。)K—ras、Nras、BRAF基因狀態(tài),病理(b236。o)內(nèi)容,第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。 陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1 mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞,病理報(bào)告(b224。 預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管、淋巴管浸潤(rùn)．“切緣陰性”。 pT3與4級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。nb225。,第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤(rùn)深度，故腫瘤(zhǒngliog224。nglǐ)類(lèi)型,第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。,4．組織學(xué)分級(jí)(fēn j237。)腺癌 印戒細(xì)胞癌 鱗癌 腺鱗癌 髓樣癌 未分化癌 其他 癌，不能確定類(lèi)型,病理(b236。ng),腺癌 黏液(ni225。,3．組織學(xué)類(lèi)型(l232。n)，使局部腸壁增厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)(j236。nr249。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。,病理(b236。 上皮重度異型增生及不能判斷浸潤(rùn)深度的病變稱(chēng)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 如癌組織浸潤(rùn)固有膜則稱(chēng)黏膜內(nèi)癌，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，即SM1(黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1 mm)和SM2(黏膜下層浸潤(rùn)深度1 mm)。nm243。nm243。,病理(b236。 科研單位及有條件的單位最好低溫保存活組織及蠟塊，以備進(jìn)一步研究的應(yīng)用。miǎn)標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變。nz233。,第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。i)。 淋巴結(jié) 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位(d236。 腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門(mén)，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線(xiàn)、肛緣取材。 切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。,取材(qǔc225。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。 息肉切除標(biāo)本的取材： 首先要明確息肉的切緣、有無(wú)蒂部以及蒂部的直徑。)送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記蒂部切緣后，展平釘板并放入固定液中進(jìn)行標(biāo)本固定。i)要求,2．內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本： 建議(ji224。,第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。 每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小(d224。i)要求,1．活檢標(biāo)本： 核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。,第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。 內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6 h，≤48 h。y237。 固定溫度：正常室溫。ng) 病理報(bào)告內(nèi)容,第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。nglǐ)評(píng)估,標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) 取材要求 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限 病理類(lèi)型(l232。,第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。 肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。對(duì)便血(bi224。n xiě)，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血(bi224。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。 淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。)診斷,阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。,鑒別(ji224。以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。 血吸蟲(chóng)性肉芽腫：少數(shù)病例可癌變。 結(jié)腸息肉(xīr242。常見(jiàn)癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)