【正文】 ,。如估計吻合口瘺的風險較高．建議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。)。闌尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。ng)總結(jié),中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)。,內(nèi)容(n232。,第七十四頁，共七十六頁。)，建議術(shù)后3~6月行腸鏡檢查。)出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。 胸腹／盆CT或MRI每年1次。 腹／盆超聲每36個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。 病史和體檢，每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。,隨訪(su237。,九、隨訪(su237。nɡ ji224。,人員,術(shù)前心理治療,術(shù)前造口定位,腸造口術(shù)后護理,第七十一頁，共七十六頁。 保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。,術(shù)后第一天開放造口．要注意觀察造口的血運情況。sh236。,推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。oji224。)治療,第七十頁，共七十六頁。o)原則,可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療 術(shù)后考慮(kǎolǜ)行輔助化療,第六十九頁，共七十六頁。,化療(hu224。 不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。nz233。,第六十七頁，共七十六頁。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。 側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。APR術(shù)后會陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術(shù)。 中心型：建議行APR以保證達到切除。)治療,3．可切除的病灶手術(shù)方式(fāngsh236。,第六十六頁，共七十六頁。 必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。nzhě)和病變的具體情況選擇適當?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用 推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。,手術(shù)(shǒush249。不可切除的局部復(fù)發(fā)(f249。 fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。 fā)病灶得到根治切除的可能性。,手術(shù)(shǒush249。o)原則,根據(jù)患者和病變的具體情況評估 可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用(shǐy242。,治療(zh236。)復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范,第六十二頁，共七十六頁。,七、局部(j 2 ．肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； 出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移； 預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不夠； 患者全身狀況不能耐受手術(shù)。i)肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥ 50％(同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)或≥30％(分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)。 根據(jù)肝臟解剖學基礎(chǔ)和病灶范圍(f224。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者推薦經(jīng)多學科討論后行新輔助化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移并擇機接受手術(shù)。n)所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學科協(xié)作治療。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。 2．結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷 結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當定期隨訪肝臟超聲或／和增強CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當加行肝臟MRI檢查，PETCT掃描不作常規(guī)推薦。 肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用。)的診斷,1．結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷 對已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(yīngdāng)進行肝臟超聲和(或)增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。,第五十八頁，共七十六頁。i)： 同時性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。li225。,第五十六頁，共七十六頁。)放化療的化療方案和順序,同步化放療的化療方案：推薦(tuīji224。,同步(t243。 有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT 10～2O Gv。局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。)和區(qū)域(qūy249。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。,放射治療規(guī)范(guīf224。 (5)放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 (4)局部加量可采用(cǎiy242。 (2)必須三野及以上的多野照射。 (1)推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。,放射治療規(guī)范(guīf224。ng)是否放療。 ① 既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療 ② 既往有放療史，根據(jù)情況決定(ju233。 有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。 原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤／瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。,放射治療規(guī)范(guīf224。,(1)術(shù)后病理分期為T2； (2)腫瘤(zhǒngli 6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。 5．IV期直腸癌：對于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療177。如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。 3．根治術(shù)后病理(b236。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。y236。ng)證,直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息(gūxī)治療 輔助治療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌 姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和／或遠處轉(zhuǎn)移 對于某些不能耐受手術(shù)或者有強烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療,第五十一頁，共七十六頁。,放射治療適應(yīng)(sh236。,五、直腸癌放射治療規(guī)范(guīf224。,臨床試驗,臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎(chǔ)上給患者(hu224。nɡ)心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。 精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥(225。加強溝通隨訪。同時關(guān)注病因治療。建議多學科綜合治療。,最佳(zu236。 晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以(kěyǐ)選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。,其他(q237。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。 6．如果轉(zhuǎn)移局限于肝或／和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。)5Fu／亞葉酸鈣的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。不適合(sh236。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。貝伐珠單抗。 fā)／轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5FU／Lv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗 1．在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項目 2．聯(lián)合化療應(yīng)當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。,第四十五頁，共七十六頁。T 或N ～2距肛緣12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。ng)伊立替康或者靶向藥物。化療方案推薦選用5FU／CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX (奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。 3．III期結(jié)直腸癌的輔助化療。 建議有條件者檢測組織標本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)。 Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當確認有無以下高危因素：組織學分化差(HI或Ⅳ級)、T血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻／腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。)治療,1．I期(T12N0M0)或者有放化療禁忌的患者