【正文】 和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。 （2）射頻消融。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。西妥昔單抗推薦用于Kras基因野生型患者。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時機選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當在適當?shù)臅r候接受手術(shù)治療。（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。②異時性肝轉(zhuǎn)移。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行12周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。（三）同步放化療的化療方案和順序。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。（4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。 ①既往無放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。 5．局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無手術(shù)可能，推薦放化療。（1）術(shù)后病理分期為T2；（2）腫瘤最大徑大于4cm；（3）腫瘤占腸周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；（6）切緣陽性或腫瘤距切緣3mm。輔助治療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠處轉(zhuǎn)移。（四）局部/區(qū)域化療。，推薦最佳支持治療，不建議化療。、二線治療。放療方案請參見放射治療原則?；煼桨竿扑]選用5FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煏r限應(yīng)當不超過6個月。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當確認有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。（二）結(jié)直腸癌輔助治療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Kras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5FU，或者5FU/ LV，或者卡培他濱單藥。（2）T12N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門12cm的直腸癌。、肺轉(zhuǎn)移。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。必須爭取根治性手術(shù)治療。早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（2），推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。T4bN12M0CC3ⅣA任何T任何NM1a－ⅣB任何T任何NM1b注：，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。T1N2aM0CC1ⅢBT34aN1/N1cM0CC2 遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移 無遠處轉(zhuǎn)移M1有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤侵犯黏膜下層T2附：結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)原發(fā)腫瘤（T）Tx（10）Kras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時。（6）近端切緣、遠端切緣的狀況。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。②預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：Ⅰ或Ⅱ級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。如有癌變，報告癌變組織的組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。臨床醫(yī)師應(yīng)當了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。表1 分級與組織學(xué)類型的關(guān)系分級組織學(xué)類型WHO四級分法低級別Ⅰ級Ⅱ級高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級別Ⅲ級Ⅳ級低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌（五）病理報告內(nèi)容。3. 組織學(xué)類型。（2）潰瘍型。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（三）取材后標本處理原則和保留時限。建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。③記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。（3）垂直于腸壁，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。（3）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（二）取材要求。2．固定液量：必須 ≥ 所固定標本體積的10倍。（4）直腸息肉。 （3）阿米巴腸炎。對便血病人必須常規(guī)行直腸指診。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。少數(shù)病例可癌變。（4）結(jié)腸息肉。（3）腸結(jié)核。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。如下情況，建議行開腹探查：1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。（六）血清腫瘤標志物。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評價；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。2．B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。（二）體格檢查。3．腹痛或腹部不適。為進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二O