20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝衰竭診治指南(20xx年版)(編輯修改稿)
2024-11-16 06:53 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ≤1.6）。,第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。,肝衰竭(shuāiji233。)診斷格式,肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括(bāoku242。)病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書(shū)寫(xiě)，例如： （1）藥物性肝炎 急性肝衰竭 （2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）血吸蟲(chóng)性肝硬化 慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)）,第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。,療效(li225。oxi224。o)判斷,1.主要療效指標(biāo)是生存率（ 1 24和 48周生存率）。次要療效指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示 TBil下降， PTA（ INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。 2.治愈率或好轉(zhuǎn)率 （1）臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失(xiāoshī)；②黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大??；③肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；④ PTA （ INR）恢復(fù)正常。急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②黃疽、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（ TBil降至正常的 5倍以下， PTA＞ 40%或 INR＜ 1.6）。慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。,預(yù)后(y249。h242。u)評(píng)估,肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評(píng)估指標(biāo)或體系。多因素預(yù)后評(píng)價(jià)模型如皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院（ King39。s College Hospital， KCH）標(biāo)準(zhǔn)、終末期肝病模型（ MELD）、序貫器官衰竭評(píng)估（ sequential organ failure assessment， SOFA）、 Child pughTurcotte評(píng)分（ CTP）等，以及單因素指標(biāo)如 TBil、凝血酶原時(shí)間（ PT）、血肌酐、膽堿酯酶、血脂、血清(xu232。qīng)鈉等對(duì)肝衰竭預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，可在臨床參考應(yīng)用。,第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。,治療(zh236。li225。o),目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治(f225。ngzh236。)各種并發(fā)癥。肝衰竭患者診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估和重癥監(jiān)護(hù)治療。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療，視病情進(jìn)展情況進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。,第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。,（一）內(nèi)科綜合治療 1.一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。（Ⅲ） （2）加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)(jiān c232。)處理（Ⅲ）；建議完善 PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測(cè)(jiān c232。)，動(dòng)脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)，以及腹部 B超（肝膽脾胰、腹水），胸部 X線檢查，心電圖等相關(guān)檢查。（Ⅲ） （3）推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量35～ 40 kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、液體和維生素（Ⅲ）； （4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子（Ⅲ）； （5）進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）； （6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生（Ⅲ）。,第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。,2.病因治療：明確者應(yīng)積極尋找病因以期(yǐ qī)達(dá)到正確處理的目的。 （1）病毒性肝炎 對(duì)病毒性肝炎肝衰竭的病因?qū)W治療，目前主要針對(duì) HBV感染所致的患者。對(duì) HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，不論其檢測(cè)出的 HBV DNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，應(yīng)注意晚期肝衰竭患者因殘存肝細(xì)胞過(guò)少、再生能力嚴(yán)重受損，抗病毒治療似難以改善肝衰竭的結(jié)局。在我國(guó)上市的核苷（酸）類藥物中，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯等均可有效降低 HBV DNA水平，降低肝衰竭患者的病死率。其中前三種更加強(qiáng)效快速，而阿德福韋酯則較為慢速，但對(duì)于高病毒載量且過(guò)去有過(guò)核苷（酸）類藥耐藥者，阿德福韋酯則為不可或缺的藥物。今后，隨著替諾福韋的上市，將可增加一種良好選擇（Ⅱ）。考慮到慢性 HBV相關(guān)肝衰竭常為終生用藥，應(yīng)堅(jiān)持足夠的療程，避免病情好轉(zhuǎn)后過(guò)早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)；應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異，并作出及時(shí)處理。對(duì)免疫抑制劑所致 HBV再激活者應(yīng)以預(yù)防為主，放寬核苷（酸）類藥物的適應(yīng)證（ HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性即可）。 甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效（Ⅲ）。對(duì)確定或疑似皰疹病毒或水痘一帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（ 5～ 10 mg
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