20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝衰竭重型肝炎肝性腦病若干探究進(jìn)展(編輯修改稿)
2024-11-14 12:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 計(jì)值（C－statistic ）分別為0 .87 、0.80、0.87 及0.78。然而，MELD 對(duì)門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度不高，如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及食道靜脈出血的C統(tǒng)計(jì)值分別為＜0.01 及0.01～0.03, 鑒于上述并發(fā)癥發(fā)生隨機(jī)性較高，MELD顯然不適用。由于MELD系通過前瞻性分析而來，而非象child－Turcotte Pugh 分類那樣屬于經(jīng)驗(yàn)性分析，故具有較高的實(shí)用價(jià)值，亦得到較高評(píng)價(jià)。MELD 主要含有血清肌酐（Cr）、膽紅素（TBil ）、反映凝血酶原時(shí)間的國(guó)際正?；嚷始安∫颍擃A(yù)測(cè)公式如下：,MELD分值＝ 3.8log( TBil[mg / dl ] ) + 11. 2log(INR)＋9.6log（Cr[mg/dl]) + 6.4病因(b236。ngyīn) （病因：淤膽性或酒精性為0，其他為l ),第十二頁，共二十七頁。,研究發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月存活率方面MELD 積分的辨別力( discrimination power ）即準(zhǔn)確率顯著優(yōu)于child－Pugh 積分，但前者對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的判斷則不夠準(zhǔn)確，表現(xiàn)為對(duì)死亡危險(xiǎn)因素的評(píng)估過高。此外，眾多單因素的作用有待闡明，尤其象V因子、動(dòng)脈血酮體比（AKBR）影像學(xué)檢查、Gc蛋白等單因素的意義尚待進(jìn)一步研究。由單因素組合而成的預(yù)后判斷公式則更為復(fù)雜，它不僅涉及單因素篩選問題，還要考慮單因素的影響大小及其相互關(guān)系。以此衡量呼聲較高的MELD ，雖然它具有眾多優(yōu)點(diǎn)，即考慮了不同病因TBil 、INR 及Cr等指標(biāo)的影響，但從臨床肝病學(xué)的角度看仍并非完善。例如，年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、肝性腦病、腹水／腹膜炎、肝臟大小、白蛋白水平及其降低速率（反映肝細(xì)胞生物合成功能）等無疑仍具有重要影響。此外，MELD 公式將病因中淤膽性或酒精性設(shè)為0和其它疾病設(shè)為l 亦不盡合理，因?yàn)榕R床上發(fā)現(xiàn)不同肝炎病毒所致重型肝炎預(yù)后差異顯著，如HBV所致重型肝炎病死率遠(yuǎn)高于HAV感染，且同樣的HBV感染是否伴HDV感染預(yù)后差異很大。因此(yīncǐ)，今后有必要加強(qiáng)有關(guān)研究，設(shè)計(jì)出更為合理而有效的預(yù)后判斷模式。,第十三頁，共二十七頁。,四、從臨床癥狀觀察(guānch225。)看重型肝炎 三危癥的中醫(yī)學(xué)意義：,重型肝炎，無論在中醫(yī)或西醫(yī)，均被列入“急癥”范疇。據(jù)對(duì)196例肝昏迷病例觀察，凡進(jìn)入肝昏迷的患者，都不同(b249。 t243。nɡ)程度出現(xiàn)過頻繁嘔吐、呃逆或便意頻仍等消化癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)往往與其預(yù)后密切相關(guān)，故我們稱之為重型肝炎“三危癥”。,表2兩組出現(xiàn)(chūxi224。n)三危癥比較 例,第十四頁，共二十七頁。,出現(xiàn)(chūxi224。n)“三危癥”與進(jìn)入昏迷的時(shí)間觀察 見表3,表3三危癥和昏迷的時(shí)間(sh237。jiān)關(guān)系 例,第十五頁，共二十七頁。,中醫(yī)在發(fā)病病理方面認(rèn)為：暴病之發(fā)，多因“邪氣肆虐’或“正氣急虛”；諸急病變，多有“氣機(jī)逆亂”參與；危急之癥皆為“邪氣極盛”或“正氣極虛”等兩個(gè)極端。這些(zh232。xiē)觀點(diǎn)正不斷為后世的臨床實(shí)踐所證實(shí)。重型肝炎、肝昏迷前驅(qū)嘔吐、呃逆和便意頻仍的出現(xiàn)，正是陰陽離決前夕，氣機(jī)逆亂的臨床標(biāo)志。,嘔吐 重型肝炎來勢(shì)猛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間短，可不伴惡心，這是一種日趨惡化的中毒癥狀。嘔吐頻是胃氣衰敗之標(biāo)志，嘔吐頻作隨之出現(xiàn)的肝昏迷，表明疾病的急迫性和嚴(yán)重性，此在重型肝炎、肝昏迷病人中占85.7％，反應(yīng)(fǎny236。ng)出邪毒極盛，胃氣所不存的險(xiǎn)候。,呃逆 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，是由于某種物理、化學(xué)因素引起內(nèi)臟功能紊亂，膈肌痙攣所致。嚴(yán)重的呃逆致難以進(jìn)食，甚至影響到呼吸。此類病人進(jìn)入昏迷的時(shí)間較其他兩癥來得短。147 例呃逆者中急性重型占29 例；亞急性重型占65例，為63.9 ％，這與肝細(xì)胞大量壞死，內(nèi)毒素迅速堆積，代謝障礙而致消化道急性炎癥、膈肌痙攣
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