20xx年醫(yī)學專題—肝性腦病發(fā)生機制及診治進展(編輯修改稿)
2024-11-19 05:27 本頁面
【文章內容簡介】 。后兩者的化學結構與正常的神經遞質去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經沖動或作用很弱，因此稱為假性神經遞質。當假性神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質，則神經傳導發(fā)生障礙，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。. gaba/bz受體 γ氨基丁酸（γaminobutyric acid，gaba）是哺乳動物大腦的主要抑制性神經遞質，由腸道細菌產生，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝臟進入體循環(huán)。近年來，在暴發(fā)性肝功能衰竭和肝性腦病的動物模型以及部分腦病患者中發(fā)現(xiàn)gaba血濃度增高，內源性苯二氮卓艸類也在血中和腦脊液中被發(fā)現(xiàn)。此外，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經元膜面的gaba受體顯著增多。這種受體不僅能與gaba結合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮卓艸類物質結合，故稱為gaba/bz 復合受體或超級受體復合物。在肝功能嚴重受損時，這一復合體與其三種配位體的結合位點的親和性亦增高。無論gaba 、barb或bz中的任何一種與復合受體結合后，都能促進氯離子由神經元胞膜的離子通道進入突觸后神經元的細胞質，并引起神經傳導抑制，此時用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位（vep）與半乳糖胺造成的腦病動物模型的vep相同。肝性腦病患者的血漿gaba濃度與腦病程度平行。少數(shù)患者經gaba受體拮抗劑或苯二氮卓艸類受體拮抗劑 治療 后，癥狀有所減輕，vep恢復正常，更證明肝性腦病是由于抑制性遞質gaba增多所致。也有學者提出gaba/bz與氨協(xié)同引起肝性腦病。氨假說與gaba能神經遞質假說之間的關系，見圖2。 氨基酸代謝不平衡 血漿氨基酸測定發(fā)現(xiàn)肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支鏈氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸）減少，兩組氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解，肝功能衰竭時分解減少，故血濃度增高。正常時支鏈氨基酸主要在骨骼肌而不在肝臟代謝分解，但胰島素有促使這類氨基酸進入肌肉的作用。肝功能衰竭時由于胰島素在肝內的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進入肌肉組織，故血濃度降低。最后使支鏈氨基酸與芳香族的氨基酸的摩爾比值由正常的（3～）∶1降至1∶11或更低。上述兩種氨基酸是在相互競爭和排斥中通過血腦屏障進入腦中的芳香族氨基酸增多，后者進一步形成假性神經遞質。肝硬化患者由于肝代謝障礙和血漿白蛋白含量降低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生5羥色胺，后者是中樞神經某些神經元的抑制性遞質，有拮抗去甲腎上腺的作用，故也可能與昏迷有關。精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對氨中毒所致的實驗性肝性腦病有逆轉作用，對肝硬化昏迷患者有催醒作用。 星形細胞功能異常學說 正常情況下突觸前神經末梢釋放的谷氨酸迅速被周圍的星形細胞攝取并在谷氨酰胺合成酶的作用下合成谷氨酰胺，谷氨酰胺再循環(huán)至神經元內釋放具有活性的谷氨酸，此謂腦中的谷氨酰胺循環(huán)。谷氨酸是腦內重要的興奮性神經遞質，儲存于突觸小泡內，一旦釋放即呈現(xiàn)神經遞質的活性，能于其受體結合產生神經傳導活性。肝功能失代償期患者星形細胞肥大、功
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