20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝性腦病發(fā)生機(jī)制及診治進(jìn)展(編輯修改稿)
2024-11-19 05:27 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。后兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。. gaba/bz受體 γ氨基丁酸（γaminobutyric acid，gaba）是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。近年來(lái)，在暴發(fā)性肝功能衰竭和肝性腦病的動(dòng)物模型以及部分腦病患者中發(fā)現(xiàn)gaba血濃度增高，內(nèi)源性苯二氮卓艸類也在血中和腦脊液中被發(fā)現(xiàn)。此外，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經(jīng)元膜面的gaba受體顯著增多。這種受體不僅能與gaba結(jié)合，在受體表面的不同部位也能與巴比妥類和苯二氮卓艸類物質(zhì)結(jié)合，故稱為gaba/bz 復(fù)合受體或超級(jí)受體復(fù)合物。在肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，這一復(fù)合體與其三種配位體的結(jié)合位點(diǎn)的親和性亦增高。無(wú)論gaba 、barb或bz中的任何一種與復(fù)合受體結(jié)合后，都能促進(jìn)氯離子由神經(jīng)元胞膜的離子通道進(jìn)入突觸后神經(jīng)元的細(xì)胞質(zhì)，并引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，此時(shí)用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位（vep）與半乳糖胺造成的腦病動(dòng)物模型的vep相同。肝性腦病患者的血漿gaba濃度與腦病程度平行。少數(shù)患者經(jīng)gaba受體拮抗劑或苯二氮卓艸類受體拮抗劑 治療 后，癥狀有所減輕，vep恢復(fù)正常，更證明肝性腦病是由于抑制性遞質(zhì)gaba增多所致。也有學(xué)者提出gaba/bz與氨協(xié)同引起肝性腦病。氨假說與gaba能神經(jīng)遞質(zhì)假說之間的關(guān)系，見圖2。 氨基酸代謝不平衡 血漿氨基酸測(cè)定發(fā)現(xiàn)肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支鏈氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸）減少，兩組氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解，肝功能衰竭時(shí)分解減少，故血濃度增高。正常時(shí)支鏈氨基酸主要在骨骼肌而不在肝臟代謝分解，但胰島素有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用。肝功能衰竭時(shí)由于胰島素在肝內(nèi)的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織，故血濃度降低。最后使支鏈氨基酸與芳香族的氨基酸的摩爾比值由正常的（3～）∶1降至1∶11或更低。上述兩種氨基酸是在相互競(jìng)爭(zhēng)和排斥中通過血腦屏障進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，后者進(jìn)一步形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。肝硬化患者由于肝代謝障礙和血漿白蛋白含量降低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生5羥色胺，后者是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺的作用，故也可能與昏迷有關(guān)。精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對(duì)氨中毒所致的實(shí)驗(yàn)性肝性腦病有逆轉(zhuǎn)作用，對(duì)肝硬化昏迷患者有催醒作用。 星形細(xì)胞功能異常學(xué)說 正常情況下突觸前神經(jīng)末梢釋放的谷氨酸迅速被周圍的星形細(xì)胞攝取并在谷氨酰胺合成酶的作用下合成谷氨酰胺，谷氨酰胺再循環(huán)至神經(jīng)元內(nèi)釋放具有活性的谷氨酸，此謂腦中的谷氨酰胺循環(huán)。谷氨酸是腦內(nèi)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，儲(chǔ)存于突觸小泡內(nèi)，一旦釋放即呈現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)的活性，能于其受體結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)活性。肝功能失代償期患者星形細(xì)胞肥大、功
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