20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝衰竭重型肝炎肝性腦病若干探究進展(已修改)
2024-11-14 12:04 本頁面
【正文】 肝衰竭/重型(zh242。ngx237。ng)肝炎/肝性腦病 的若干研究進展,第一頁，共二十七頁。,由于病毒性肝炎(ɡān y225。n)的患者眾多，加之酒精性、藥物性肝病發(fā)病率的上升，肝衰竭的研究日趨熱門。但是迄今有關(guān)肝衰竭的定義、病因、發(fā)病機制、診斷標準和治療等問題較多。首先表現(xiàn)在定義、分型尚未統(tǒng)一，機制尚未闡明，成熟的治療手段不多。同樣國內(nèi)相關(guān)專業(yè)根據(jù)病情嚴重、預(yù)后不良的病毒性肝炎(ɡān y225。n)劃定的重型肝炎(ɡān y225。n)這一診斷標準，尚未達成共識。更未與國外的爆發(fā)性肝衰竭概念相統(tǒng)一。而其中對“慢性重型肝炎(ɡān y225。n)“的歸屬分歧則更大。有關(guān)肝性腦病，國外一直將其列為急慢性肝衰的必要條件，盡管也有學(xué)者提出將凝血酶原活動度（PTA）在40％以下的非腦病型肝功能不全者列為肝衰前期，但認為只有出現(xiàn)腦病者才可診為肝衰竭的仍占大多數(shù)。新近幾年提出的終末期肝病模型（MELD）預(yù)后判斷分式評價，對肝衰和腦病較為適用。,第二頁，共二十七頁。,一、肝衰竭和重型(zh242。ngx237。ng)肝炎的定義,有人將急性(j237。x236。ng)肝炎伴黃疸及凝血障礙者稱為嚴重急性(j237。x236。ng)肝炎，其預(yù)后通常較佳，但亦可發(fā)展為肝衰竭或慢性肝炎，此類肝炎與暴發(fā)性肝衰竭（FHF）及亞暴發(fā)性肝衰竭（SFHF）有相似病因及臨床表現(xiàn)，但預(yù)后各不相同，其鑒別診斷十分重要（表1）。,第三頁，共二十七頁。,表1 嚴重急性肝炎(ɡān y225。n)、FHF及SFHF的臨床特征,這一觀點日本與我國學(xué)者是一致的。我國將腦病型及非腦病型重型肝炎混為一談，并將重型肝炎翻譯成Severe hepatitis 是不妥當(tuǒ dang)的，較易引起混淆。,第四頁，共二十七頁。,美國國立急性肝衰竭研究組總結(jié)了16 個醫(yī)療中心206 例急性肝衰竭ALF患者的病因，其中女性占73％，年齡15 歲～76 歲，平均年齡39 歲。其中乙酰醋氨酚、特異性藥物反應(yīng)分別占37％和18％ ，而肝炎病毒僅占14％。該資料將因慢性乙型肝炎發(fā)生再活化，丁型肝炎病毒（HDV）重疊感染及從HBeAg到抗－HBe的血清學(xué)轉(zhuǎn)換等所致肝衰竭均列入ALF 范疇(f224。nch243。u)，這與我國的分類方法頗不一致。原因是國外對乙型肝炎的隱性過程常常忽略不計，只要HBV攜帶者過去無明顯肝病發(fā)作史，本次為急性起病，即可列入ALF范疇(f224。nch243。u)。我國則更強調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過程，而國外則更看重本次急性發(fā)作的影響。有作者曾提出，慢性重型肝炎實為一異質(zhì)性群體，可分為兩類，一類以肝壞死為主，其腦水腫表現(xiàn)突出，病情發(fā)展急劇，腦病一旦出現(xiàn)，進展迅速。另一類以肝功能失代償為主。其腦病可反復(fù)發(fā)生，但腦水腫不明顯。病情進展緩慢。以肝功能失代償為主者包括終末期肝硬化伴誘因者。以肝壞死為主者預(yù)后較差，以肝失代償為主者中終末期肝硬化預(yù)后亦較差，但發(fā)展緩慢，而肝硬化伴誘因者預(yù)后取決于誘因的解除。在新的肝衰竭分類方法出臺之前，將以肝壞死為主、且無明顯與本次病變相關(guān)的肝炎發(fā)作史者歸入ALF ，而將以肝臟失代償為主者列入慢性肝衰竭（CLF），這將有助于統(tǒng)一ALF 的認識。,第五頁，共二十七頁。,有人也提出慢加急性肝衰竭（ACLF ）的定義，它常通過上消化道出血或毒血癥等一種或多種機制引起(yǐnqǐ)的瀑布反應(yīng)，最終導(dǎo)致肝臟的進一步損害。這些透發(fā)因素的直接作用和伴隨的肝功能失代償形成了一種體內(nèi)的炎性環(huán)境，極易發(fā)生循環(huán)失調(diào)并最終導(dǎo)致ACLF患者的多臟器衰竭。這些病理變化中的主要介質(zhì)是腸／肝源性炎性細胞因子、自由基和一氧化氮（NO) 。,第六頁，共二十七頁。,二、肝性腦病定義(d236。ngy236。)和機制,傳統(tǒng)觀點認為，肝性腦?。℉E）系嚴重肝病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能
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