【正文】 肝性 腦 病,第一頁，共六十四頁。,肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepaticcoma)，是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病(portosystemicencephalopathy，PSE)強調門靜脈高壓(gāoyā)，肝門靜脈與腔靜脈間有側支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流人體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。,第二頁，共六十四頁。,過去把無明顯肝性腦病的臨床表現和生化異常而用精細的智力測驗和(或)電生理檢測發(fā)現異常的情況稱為亞臨床性肝性腦病(subclinicalhepaticencephalopathy，SHE)或隱性肝性腦病(1atenthepaticencephalopathy)。由于概念不清易被理解為發(fā)病機制不同的另外一種病癥，故主張用輕微肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)較為(ji224。o w233。i)合適，表明是肝性腦病發(fā)病過程中的一個階段。,第三頁，共六十四頁。,【病因(b236。ngyīn)】,大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝炎肝硬化最多見)弓I起，也可由為改善門靜脈高壓的門體分流手術引起，包括如經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)，如果連輕微肝性腦病也計算在內，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達70％o小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等。 肝性腦病特別(t232。bi233。)是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等。,第四頁，共六十四頁。,[發(fā)病(fā b236。ng)機制)],肝性腦病的發(fā)病機制迄今未完全明了。一般認為產生肝性腦病的病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shǒush249。)造成的或自然形成的側支分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，經側支進人體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。血吸蟲病性肝纖維化雖有側支循環(huán)，但由于肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。有關肝性腦病發(fā)病機制有許多學說，其中以氨中毒理論的研究最多，最確實有據。暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病與門—體性肝性腦病的發(fā)病機制不盡相同。,第五頁，共六十四頁。,一、氨中毒(zh242。ng d)學說,氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病，特別(t232。bi233。)是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。正電子發(fā)射體層顯像(positronemissiontomography，PET)顯示肝性腦病患者血氨水平增高者，血腦屏障(bloodbrainbarrier，BBB)對氨的通透表面積增大及大腦氨的代謝增高(13 NH3—PET)。,第六頁，共六十四頁。,一、氨中毒(zh242。ng d)學說,(一)氨的形成和代謝 血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進人身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產氨4g，大部分是由尿素經腸道細菌的尿素酶分解產生，小部分是食物中的蛋白質被腸道細菌的氨基酸氧化酶分解產生。氨在腸道的吸收主要以非于型氨(NH3)彌散進入腸膜，其吸收率比離子型銨(NH廣)高得多。游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH廣呈鹽類形式存在，相對(xiāngdu236。)無毒，不能透過血腦屏障。NH3與NH+4且相轉化受pH梯度改變的影響。當結腸內pH6時，NHs大量彌散人血；pH6時，則NH3從血液轉至腸腔，隨糞排泄。腎產氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液pH的影響。此外，骨骼肌和心肌在運動時也能產氨。,第七頁，共六十四頁。,機體(jītǐ)清除血氨的主要途徑為： ①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經鳥氨酸代謝環(huán)轉變?yōu)槟蛩兀?②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(o—酮戊二酸NH+3 →；谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺)；,第八頁，共六十四頁。,③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也PANH廣的形式排除(p225。ich)大量的氨 ； ④血氨過高時可從肺部少量呼出。,第九頁，共六十四頁。,一、氨中毒(zh242。ng d)學說,(二)肝性腦病時血氨增高的原因 血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。 在肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響(yǐngxiǎng)血氨進入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。,第十頁，共六十四頁。,1．攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100mi血液約含20g蛋白質時，腸內產氨增多。 2.低鉀性堿中毒 進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH。透過血腦屏障，進入細胞產生(chǎnshēng)毒害。,第十一頁，共六十四頁。,3．低血容量與缺氧 見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低(ji224。ngdī)腦對氨毒的耐受性。 4．便秘 使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。 5．感染 增加組織分解代謝從而增加產氨，失水可加重腎前性氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細菌生長活躍，使腸道產氨增多。,第十二頁，共六十四頁。,6，低血糖 葡萄糖是大腦產生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內去氨活動(hu243。 d242。ng)停滯，氨舶毒性增加。 7．其他 鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦腎的功能負擔