【正文】 。,第十三頁，共六十四頁。,氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 氨對大腦的毒性作用主要(zhǔy224。o)是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面大腦中無氨的尿素循環(huán)，氨在大腦的去毒過程由氨與Q—酮戊；酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、ATP、a—酮戊二酸和谷氨酸。 a—酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，缺少則大腦抑制增加，谷氨酰胺合成酶存在于星形膠質(zhì)細胞中，星形細胞谷氨酰氨受體有調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性的作用，在肝性腦病的形成中也起重要作用。另外，谷氨酰胺是一種很強的細胞內(nèi)滲透劑，其增加導致星形細胞腫脹，星形細胞中增加的谷氨酰胺同時可進入神經(jīng)元細胞使之發(fā)生腫脹D急性月于功能衰竭時，如果腦細胞腫脹，腦水腫未被控制，顱內(nèi)高壓隨即發(fā)生，繼而出現(xiàn)腦疝。氨對大腦功能的其他作用是刺激大腦攝取精氨酸，從而增加一氧化氮(NO)的產(chǎn)生，并抑制星形細胞聚積谷氨酸鹽的能力。,第十四頁，共六十四頁。,二、假性神經(jīng)遞質(zhì),神經(jīng)沖動的傳導是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等，食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸飛苯丙氨酸等經(jīng)腸菌脫羧酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。若肝對酪胺和苯乙胺的清除發(fā)生障礙，此兩種胺可進入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)p羥化酶的作用分別形成p羥酪胺和苯乙醇胺。后兩者的化學結(jié)構(gòu)與正常的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似(xiānɡ s236。)，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導發(fā)生障礙。,第十五頁，共六十四頁。,三、r氨基丁酸／苯二氮草(GABA／BZ)復合體學說(xu233。 shuō),GABA是哺乳動物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細菌產(chǎn)生，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進人體(r233。ntǐ)循環(huán)。近年在暴發(fā)性肝衰竭和肝性腦病的動物模型中發(fā)現(xiàn)GABA血濃度增高，血腦屏障的通透性也增高，大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結(jié)合，在受體表面的不同部，拉也能與巴比妥類和苯二氮草(benzodiazepines，BZs)類藥物結(jié)合，故稱為GABA／BZ復合體。上述三者的任何一種與受體結(jié)合后，都能促進氯離子進入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳導抑制，此時用儀器記錄的視覺誘發(fā)電位(VEP)與半乳糖胺造成的腦病動物模型的VEP相同。肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)。肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕，VEP恢復正常，證明肝性腦病是由于抑制性CABA／BZ受體增多所致。,第十六頁，共六十四頁。,四、色氨酸,正常情況下色氨酸與白蛋白結(jié)合不易進入血腦屏障，肝病時白蛋白合成降低，加之血漿中其他物質(zhì)對白蛋白的競爭性結(jié)合造成游離的色氨酸增多，游離的色氨酸可通過血腦屏障，在大腦中代謝生成5—羥色胺(5—HT)及5—羥吲哚乙酸(5—HITT)，二者都是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與肝性腦病的發(fā)生(fāshēng)，與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。腦攝取色氨酸可被谷氨酰胺合酶抑制劑所抑制，可見高血氨、谷氨酰胺和色氨酸間也是相互聯(lián)系的。,第十七頁，共六十四頁。,五、錳的毒性(d x236。nɡ),肝硬化患者(hu224。nzhě)磁共振顯像顯示丁l加權(quán)像在雙側(cè)蒼白球有增加的信號，表明錳在局部沉著，錳具有神經(jīng)毒性，正常時由肝膽道分泌至腸道然后排出體外，肝病時錳不能正常排出并流人體循環(huán)，在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。,第十八頁，共六十四頁。,【病理(b236。nglǐ)】,急性肝功能衰竭所致的肝性腦病患者的腦部常無明顯的解剖異常(y236。ch225。ng)，主要是腦水腫，是本癥的繼發(fā)性改變。慢性肝性腦病患者可能出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿性星形細胞肥大和增多，形成AlzheimerⅡ型星形細胞，病程較長者則大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。,第十九頁，共六十四頁。,【臨床表現(xiàn)】,肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于(y243。uy)大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流于術(shù)后，以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有攝入大量蛋白食物、緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,第二十頁，共六十四頁。,【臨床表現(xiàn)】,根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微(qīngwēi)的精神改變到深昏還分為四期。,第二十一頁，共六十四頁。,一期(yī qī)(前驅(qū)期),輕度(qīnɡ d249。)性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼(擊)樣震顫(flapping39。tremor或asterix—is，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地撲擊樣抖動。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯， 易被忽視。,第二十二頁，共六十四頁。,二期(昏迷(hūnm237。)前期),以意識錯亂飛睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)，言語不清、書寫(shūxiě)障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神