20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝衰竭重型肝炎肝性腦病的若干研究進(jìn)展-文庫吧
2024-11-14 12:04 本頁面
【正文】 主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為異常及昏迷。2001 年國際上提出了有關(guān)HE的最新共識，將過去的基礎(chǔ)疾病由嚴(yán)重肝病修正為嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙，并按此原則將HE 分為3 種主要類型。A 型為急性肝衰竭(shuāiji233。)相關(guān)HE ( ALF A－HE ) ，它不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HE。B 型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門體分流，并需肝活檢提示肝組織學(xué)正常，故此型不易明確診斷，且少見于肝病內(nèi)外科。C 型指在慢性肝病／肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE ，不論其臨床表現(xiàn)是否急性。目前認(rèn)為肝功能不全是本型發(fā)生的主要因素，而循環(huán)分流居于次要地位，但二者有協(xié)同作用。,第七頁，共二十七頁。,國外報道FHF 時重度肝性腦病均存在腦水腫，最終(zu236。 zhōnɡ)導(dǎo)致腦疝及死亡。黃疽至肝性腦病時間越短，腦水腫往往越為突出，由此造成的神經(jīng)損傷甚至可持續(xù)至成功的肝移植之后。有關(guān)FHF 時腦水腫發(fā)生機制及其對策的研究新進(jìn)展有以下幾方面。,第八頁，共二十七頁。,星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹：在動物實驗性FHF 及臨床FHF 死后即刻尸解均發(fā)現(xiàn)細(xì)胞成分的顯著腫脹，其中亦有星形膠質(zhì)細(xì)胞的腫脹。己知它對維持細(xì)胞外液容量具有重要作用，但其改變(gǎibi224。n)是因還是果尚待研究。,有報道，臨床上發(fā)生肝性腦?、蠖然騃V度者24h 內(nèi)如動脈氨濃度大于146.75μmol ／L（250μg／dl） , 提示有腦水腫并易發(fā)生癲癇。低鈉血癥可致星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，并加重氨所致腦水腫。細(xì)胞因子如TNFα及周圍苯二氮卓可致培養(yǎng)星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹。星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹可改變腦內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及其他細(xì)胞成分的交流，除FHF 外，據(jù)認(rèn)為(r232。nw233。i)肝硬化患者長期存在輕度腦水腫，但此說仍有待證實。也有報道發(fā)現(xiàn)肝硬化患者有明顯腦水腫伴顱高壓。,第九頁，共二十七頁。,細(xì)胞外谷氨酸鹽變化：通過腦微透析（microdialysis）可在實驗性FHF模型檢測細(xì)胞外谷氨酸鹽。其增高約為正常的2～3 倍。在正常情況下，細(xì)胞外谷氨酸鹽，為“谷胱甘肽－谷氨酸鹽”循環(huán)的成分，星形膠質(zhì)細(xì)胞生成的谷胱甘肽被攝入前突觸神經(jīng)元，繼而通過谷胱甘肽合成(h233。ch233。ng)轉(zhuǎn)化為谷氨酸鹽，包入突觸介質(zhì)后釋放到突觸裂縫，在該處與特異性親離子受體或親代謝受體，產(chǎn)生其激活效應(yīng)。最后，谷氮酸鹽通過一系列轉(zhuǎn)運因子，重新被星形膠質(zhì)細(xì)胞攝入，完成循環(huán)周期。,第十頁，共二十七頁。,腦循環(huán)：有關(guān)FHF循環(huán)的研究技術(shù)尚存在一定局限性。有研究表明發(fā)展為腦水腫者常見腦血流量增加，“過分灌注”即用于形容這種腦血流量超過其正常需求的情況。目前認(rèn)為FHF時腦水腫系因某些未知的顱內(nèi)信號引起腦血管擴張所致。雖然FHF患者常見高動力循環(huán)，表現(xiàn)為心輸出量增加和外周血管阻力降低，但至今(zh236。jīn)未證實全身與腦血流動力學(xué)之間存在相關(guān)關(guān)系。應(yīng)用低溫療法減少腦血流量從而控制腦水腫早就有之。但對于程度較輕的腦病患者，發(fā)生寒戰(zhàn)是經(jīng)常性的。,第十一頁，共二十七頁。,三、肝衰竭、重型肝炎(ɡān y225。n)和腦病的評價體系,出于肝移植器官分配優(yōu)先權(quán)方面的需要，美國Mayo clinic的Kamath 等提出了新的評價體系，稱為終末期肝病模型（MELD）。他們最初將MELD 成功用于評估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔吻合術(shù)（TIPs ）的肝硬化患者術(shù)后短期預(yù)后，以后發(fā)現(xiàn)它對肝移植后1周、3個月及1年預(yù)后判斷均較為準(zhǔn)確，又將其用于測估4 組患者預(yù)后，包括失代償肝病住院患者、非淤膽型肝硬化急診患者、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者及80 年代非選擇性肝硬化患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MELD 能很好地預(yù)測上述患者的3個月內(nèi)預(yù)后，其C統(tǒng)計值（C－statistic ）分別為0 .87 、0.80、0.87 及0.78。然而，MELD 對門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥預(yù)測的準(zhǔn)確度不高，如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎
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