20xx年醫(yī)學(xué)專題—缺血性腦卒中診治指南解讀(編輯修改稿)
2024-11-14 07:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ）。上述情況也適用于動(dòng)脈溶栓患者， （III類，證據(jù)水平C，新推薦） 如同靜脈溶栓治療，動(dòng)脈溶栓治療應(yīng)該(yīnggāi)在最短的時(shí)間內(nèi)開展，從發(fā)病到再灌的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)。（ I類，證據(jù)水平B，新推薦）,關(guān)于靜脈(j236。ngm224。i)溶栓的建議,第二十四頁，共五十八頁。,溶栓治療(zh236。li225。o)注意事項(xiàng)：,將患者收到ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè) 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行CT檢查 血壓監(jiān)測(cè) 靜脈溶栓后繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案(fāng 224。n) 溶栓治療后24h內(nèi)一般不抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌證者可用阿司匹林治療 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管,第二十五頁，共五十八頁。,抗血小板治療(zh236。li225。o),建議: (1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證得缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦(tuīji224。n)，A級(jí)證據(jù)）急性期后可改為預(yù)防劑量（50150mg/d），詳見二級(jí)預(yù)防指南。 (2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 (3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,第二十六頁，共五十八頁。,(4) 對(duì)于大多數(shù)患者，推薦在卒中發(fā)病后24 48h內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量為325mg）（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。 (5)氯比格雷治療(zh236。li225。o)急性缺血性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。需要進(jìn)行更多研究，以評(píng)價(jià)急性卒中患者緊急給予氯比格雷的療效。,第二十七頁，共五十八頁。,急性期阿司匹林劑量(j236。li224。ng)的問題,2007AHA卒中早期(zǎoqī)指南推薦給予325mg，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325 mg阿司匹林治療 急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg 150325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國內(nèi)使用方便，目前的劑型，2100mg）,AHA guideline. Stroke 2007, 38: 16551711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008。25:457–507,第二十八頁，共五十八頁。,抗凝治療(zh236。li225。o)：,⑴、對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行(j236。nx237。ng)抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 ⑵、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。 ⑶、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,第二十九頁，共五十八頁。,⑷、目前，阿加曲班或其他(q237。tā)凝血酶抑制藥治療急性缺血性腦卒中的療效尚未確定（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。這些藥物應(yīng)僅限于在臨床試驗(yàn)中使用。（新推薦） ⑸、對(duì)伴有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的缺血性卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療的療效尚未確定（Ⅱb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。（新推薦） ⑹、 不推薦以預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中轉(zhuǎn)歸為目的對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療（Ⅲ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。,第三十頁，共五十八頁。,哪些(nǎxiē)特殊患者需要抗凝治療？,沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處 盡管缺乏(quēf225。)證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高 動(dòng)脈夾層 重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前,ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008。25:457–507 其他(q237。tā)：人工瓣膜等,第三十一頁，共五十八頁。,心源性卒中溶栓與抗凝的問題(w232。nt237。),如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者 如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問題有爭論(zhēngl249。n) 在TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療。 但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1 /3面積)的嚴(yán)重卒中,應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周) ，這種決策應(yīng)做到個(gè)體化,第三十二頁，共五十八頁。,降纖治療： 巴曲酶。建議： (1) 腦梗死早期(特別是12 小時(shí)(xiǎosh237。)以內(nèi)) 可選用降纖治療。 高纖維蛋白原 血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。 (2) 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。,第三十三
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