【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 50 40 30 20 10 0 0% 6% 2% 3% 癥狀性顱內(nèi)出血 無癥狀性顱內(nèi)出血 安慰劑 愛通立 174。 發(fā)生率(%) NINDS研究結(jié)果小結(jié) ? rtPA組 24小時(shí)的病人緩解率達(dá) 47%,3個(gè)月的 NIH評(píng)分 ≤1的病人比例為 31%,均高于安慰劑組 ? rtPA組顯著改善患者 3個(gè)月的整體神經(jīng)功能 ,包括NIHSS,BI指數(shù) ,改良的 Ranking 量表 ,Glasgow轉(zhuǎn)歸量表 ? 雖然癥狀性顱內(nèi)出血 6%,高于安慰劑組 ,但 3個(gè)月腦梗塞的死亡率僅為 17%,低于安慰劑組 NINDS研究結(jié)論 rtPA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長(zhǎng)期療效和安全性 。 里程碑式研究： ECASSIII ? 821例卒中患者 ? 隨機(jī)分為 rtPA 、安慰劑組，及標(biāo)準(zhǔn)治療組 ? 在卒中后 3～ ? 結(jié)果：卒中后 90天時(shí)，在接近功能完全恢復(fù)上，治療組以 34％的優(yōu)勢(shì)高于安慰劑組 （ % vs %。 OR: 。 95% CI 。 p=）。 卒中發(fā)作后 N Engl J Med 2020。 359:13171329. 里程碑式研究 ECASSIII ? rtPA治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率較高， 27％ vs % (p=)；癥狀性顱內(nèi)出血率 % vs %(p=) ? 死亡率兩組都很低無顯著差異 (% vs %（ p=) N Engl J Med 2020。 359:13171329. 推薦意見 （ 1） 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi) (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )和 3～ 4． 5 h(I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜 脈給予 rtPA溶栓治療。rtPA 0． 9 mg／ kg(最大劑量為 90 mg)靜脈滴注，其中 10％在最初 1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注 1 h用藥期間及用藥 24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) ) 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦意見 (2) 6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用 rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者 使用方法：尿激酶 100－ 150萬(wàn) IU，溶于生理鹽水 100－ 200ml，持續(xù)靜脈滴注 30 分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (II級(jí)推薦 , B級(jí)證據(jù) ) 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦意見 (3) 可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用 (I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) ) (4) 發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦意見 （ 5）發(fā)病 24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)） （ 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h后開始 (1級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) ) 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 查 CT后回至病房，楊女士除血壓達(dá)200/105mmHg外，其它體征無改變。 CT未見明確異常 醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行 rtPA溶栓治療 如何調(diào)控血壓？ 17 卒中后的血壓特點(diǎn)（ 1） ? 卒中后血壓升高很常見， 60% 160mmHg ? 原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān) ? 大部分患者血壓在卒中后 24小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低，對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其 24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前血壓水平 卒中后的血壓特點(diǎn)（ 2） ? 理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄時(shí) ? 流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“ U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差 卒中后的血壓特點(diǎn)（ 3） ? 卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少 ? 有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 推薦建議 （ 1） 準(zhǔn)備溶栓者 ，應(yīng)使收縮壓 ≤180mmHg、舒張壓 ≤100mmHg （ 2）缺血性卒中后 24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥200mmHg或舒張壓 ≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等） 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 ? 我們予患者靜脈應(yīng)用了尼卡地平，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至 150/90mmHg時(shí)開始靜脈溶栓。 ? 患者體重 70kg，需要 rtPA 63mg，首先給予 6mg，1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1h。 ? 接下來，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？ 推薦建議 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理： 行監(jiān)護(hù) ，第 1小時(shí)內(nèi) 30min 1次，以后每小時(shí) 1次，直至 24h 、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ，最初 2h內(nèi) 15min 1次，隨后 6h內(nèi) 30min 1次，以后每小時(shí) 1次，直至 24h 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦建議 E. 如收縮壓 ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物 F. 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置 G. 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱 CT 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 ? 開始的 1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解， 1h末意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力 4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ?NIHSS:6分 ? 血壓維持在 140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐 14:00， 04/09/2020 ? 溶栓后 24h內(nèi)，患者癥狀無明顯變化， NIHSS評(píng)分： 6分 ? 溶栓后 5小時(shí)，在停用尼卡地平后，患者血壓120/70mmHg。 24h后查血壓 101/59mmHg，患者述頭暈，右側(cè)肢體無力癥狀加重。 NIHSS： 8分。 ? 問題： 患者病因分型？ 下一步治療方案？