【正文】 缺血性腦卒中的規(guī)范化診治 Standardized Diagnosis and Therapy of Ischemic Stroke 許予明 教授 博導(dǎo) 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 prof. Yuming Xu, Doctorate Supervisor Department of Neurology First Teaching Hospital of Zhengzhou University 許予明教授簡介 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 主任 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會腦卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會 常委 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 委員 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組 委員兼秘書 河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會 主任委員 河南省神經(jīng)免疫專業(yè)委員會 主任委員 河南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 副主委 中華神經(jīng)科雜志 編委 ? 指南制定及評價 (Guidelines Establishment and Assessment) ? 臨床實踐 (Clinical Practice) 缺血性卒中的防治 急需 規(guī)范化！ ? 中國急性期缺血性腦卒中診治指南 2020 ? 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2020 指南制定方法 ? 基于一致性意見的 臨床實踐指南 （ consensus clinical practice guidelines） ? 循證 臨床實踐指南 (Evidencebased clinical practice guidelines) 循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn) 根據(jù)當(dāng)前 最好的證據(jù) 做臨床決策 (make clinical decisions based on the best evidence available) 指南之我見 ? 源于實踐，用于實踐 (from the practice, and for the practice) ? 不是法律，規(guī)范指引 (not laws, but standard guidances) ? 體現(xiàn)我們的專業(yè)化 (signs of specialization ) ? 減少糾紛的保護(hù)傘 (protective umbrellas of medical conflicts) 明確必要性、目的性及其適用范圍 成立專門小組 全面收集、綜合分析或系統(tǒng)評價 根據(jù)證據(jù)的級別，提出推薦意見 評審 試用 修改 完成 循證指南的制定流程 2020/11/1712/14/2008 2020/11/1712/14/2008 確定指南的質(zhì)量 ? 全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)(prehensive analysis of best evidence available) ? 應(yīng)對每一條推薦意見標(biāo)記基于何級別證據(jù)(label each of the remendations based on the level of evidence) — David Sackett（循證醫(yī)學(xué)之父） 循證決策的依據(jù) ? 證據(jù)的級別 (level of confidence) ? 推薦的強(qiáng)度 (classification of remendation) 治療措施的證據(jù)水平 A級 多個隨機(jī)對照試驗的 Meta分析或系統(tǒng)評價；多個隨機(jī)對照試 驗或 1個樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗（高質(zhì)量） B級 至少 1個較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗（較高質(zhì)量） C級 未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗；或設(shè)計良好的隊列研究 或病例對照研究 D級 無同期對照的系列病例分析和專家意見 診斷措施的證據(jù)水平 A級 多個或 1個樣本量足夠的采用了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的 前瞻性隊列研究（高質(zhì)量） B級 至少 1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對 照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價（較高質(zhì)量） C級 回顧性、非盲法評價的對照研究 D級 無對照的系列病例分析和專家意見 推薦強(qiáng)度 I級 基于 A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R (如：不能做隨機(jī)對照試驗的情況 ) II級 基于 B級證據(jù)和專家共識 III級 基于 C級證據(jù)和專家共識 IV級 基于 D級證據(jù)和專家共識 指南的使用方法 ? 根據(jù)推薦意見強(qiáng)度，考慮臨床應(yīng)用的確定性 ? 一種療法如果是 I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用 ? 如為 II級推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表 ? 如為 III或 IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用 ? 但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見 臨床實踐（ clinical practice） 根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗 參考指南原則 綜合患者意愿 結(jié)合實踐解讀指南 病例分析 二級預(yù)防 病例分享： 11:30， 04/08/2020 ? 楊某某，女， 70歲，既往無高血壓及糖尿病病史 ? 5小時前出現(xiàn)頭暈、惡心， 1小時前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，站立不穩(wěn)，右側(cè)視物不清 ? 查體： 血壓 190/120mmHg, 脈搏 85次 /分 , 呼吸 16次 /分 , 體溫 ℃ 嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力 3+級，右側(cè)肢體痛覺減退 … 是腦卒中嗎 ? 4 卒中的早期識別（ Early identification of stroke） ?站立不穩(wěn) ?言語不利 ?偏側(cè)肢體無力麻木 ?全部或部分視野缺損 ?嚴(yán)重頭痛 早期識別 (early identification) 劇烈頭疼(severe headache) 眩暈(vertigo) 院前腦卒中的識別 (prehospital identification of stroke) 卒中！ Stroke! 右側(cè)肢體無力，麻木 Right side limb weakness and numbness 雙眼右側(cè)同向性偏盲；頭暈、惡心 Bilateral right side hemianopsia, conitant dizziness and vomitting 站立不穩(wěn)； (stance unsteadiness) 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152 對于 楊女士 第一步，我們該做什么？ What should we do in the first step? 現(xiàn)場處理及運(yùn)送 (emergency management and transport) 處理氣道、呼吸和循環(huán)問題 心臟觀察 建立靜脈通道 吸氧 評估有無低血糖