【導(dǎo)讀】指南制定及評價(Guidelines. 中國急性期缺血性?；谝恢滦砸庖姷呐R床實踐指南。源于實踐，用于實踐(fromthepractice,andfor. 不是法律，規(guī)范指引(notlaws,butstandard. 全面分析評價了當(dāng)前最佳證據(jù)。應(yīng)對每一條推薦意見標(biāo)記基于何級別證據(jù)。根據(jù)推薦意見強度，考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證。如為II級推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)。如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大。楊某某，女，70歲，既往無高血壓及糖尿病病史。5小時前出現(xiàn)頭暈、惡心，1小時前出現(xiàn)右側(cè)肢體。嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級，偏側(cè)肢體無力麻木。全部或部分視野缺損。第一步，我們該做什么？中華神經(jīng)科雜志，2020，43146-152.

　　

【正文】 《 中國缺血性腦卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2020 》 對他汀治療進行了明確推薦 中華神經(jīng)科雜志 . 2020。43(2):154160 2020 最新研究： 原因不明 的缺血性卒中使用他汀依然獲益 ?依據(jù) TOAST分型為原因不明的缺血性卒中， n=215，年齡 1549歲，平均隨訪 9年，評估他汀使用情況與發(fā)生血管事件（卒中、心梗、其他動脈栓塞、血管重建或血管性死亡）的關(guān)系 平均事件率 20% 11% 0% ?使用 Cox比例風(fēng)險分析，調(diào)整年齡、性別、脂質(zhì)異常、高血壓、抗高血壓藥物、卒中年限和傾向得分， 卒中后使用他汀者發(fā)生血管事件的風(fēng)險更低（ HR：, 。 P=) 從未他汀治療 未持續(xù)他汀治療 持續(xù)他汀治療 累積事件風(fēng)險（%） 隨訪時間（年） Neurology 2020。77。426430. 與 住院時 未使用他汀者相比，院內(nèi)開始他汀治療者 1年生存率提高 45% 生存比例 0 90 180 270 360 卒中后天數(shù) 使用他汀 未使用他汀 P 45% 住院后使用他汀 vs. 未使用他汀 Flint AC, et . 2020。43:147154 入院前使用他汀者 住院期間 停藥死亡風(fēng)險增加 生存比例 0 90 180 270 360 卒中后天數(shù) 使用他汀 未使用他汀 停藥組 P 住院后停用他汀的影響 Flint AC, et . 2020。43:147154 無論入院前是否使用他汀 入院后越早啟動他汀治療預(yù)后越好 第 1天 第 2天 第 3+天 使用他汀的起始時間 死亡風(fēng)險率 Cox 回歸模型 再次使用他汀的時間 第 1天 第 2天 第 3+天 死亡風(fēng)險率 Cox 回歸模型 入院前已使用他汀者 入院前未使用他汀者 Flint AC, et . 2020。43:147154. 0 90 180 270 360 他汀類藥物的使用 存在“ 劑量 效應(yīng)”關(guān)系 生存比例 入院前使用他汀 0 90 180 270 360 卒中后天數(shù) 生存比例 入院前或院內(nèi)使用他汀 卒中后天數(shù) 住院前或在住院前 /期間服用 ≥60 mg/d他汀類藥物的患者， 其死亡率相對于服用 60 mg/d者顯著降低 未使用他汀 60mg/d ≥60mg/d P P 未使用他汀 60mg/d ≥60mg/d Flint AC, et . 2020。43:147154 ?無論入院前是否使用他汀， 入院后越早啟動他汀治療預(yù)后越好 ?他汀類藥物的使用存在“劑量 效應(yīng)”關(guān)系，越 強化 治療預(yù)后越好 Flint AC, et . 2020。43:147154 推薦建議 對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和 TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標(biāo) LDLC＜＞ 40%（ Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)） 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 154160 中國專家共識： 卒中二級預(yù)防危險分層及 LDLC目標(biāo)值 他汀類藥物防治缺血性卒中 /短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組 .中華內(nèi)科雜志 。2020:47 (10) 臨床描述 危險分層 啟動他汀 的 LDLC 他汀治 療方案 LDLC 目標(biāo)值 缺血性卒中或 TIA，屬于以下任一種情況： ?有動脈 動脈栓塞證據(jù) ?有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 立即啟動 強化 缺血性卒中 /TIA，伴以下任一危險因素： ?糖尿病 ?冠心病 ?代謝綜合征 ?未戒斷吸煙 ?顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù) (80mg/dl) 其它缺血性卒中或 TIA （除外心源性卒中） (100mg/dl) 標(biāo)準(zhǔn) （ 80mg/dl） 或 降低幅度 40% 極 高 危 (I) 極 高 危 (II) 高危 （ 100mg/dl） 或 降低幅度 3040% 個體化方案 給予患者阿托伐他汀， 60mg/天 04/22/2020 距發(fā)病已 14天 患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，右側(cè)肢體痛覺減退， NIHSS： 2分。 復(fù)查：肝腎功正常， LDL： 二級預(yù)防方案如何制定？ 關(guān)于非心源性缺血性卒中 和 TIA的抗栓治療的推薦 （ 1） 對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（ Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)）。 （ 2） 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（ 75mg/d）、阿斯匹林（ 50325mg/d）都可以作為首選藥物（ Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)）；證據(jù)表明氯吡格雷由于阿斯匹林，尤其對于高?；颊咝б娓@著（ Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)）。 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 154160. 關(guān)于非心源性缺血性卒中和 TIA的 抗栓治療的推薦 （ 3） 不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（ Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無 Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿斯匹林（ Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)） 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 154160. 適用于缺血性卒中 /TIA二級預(yù)防危險分層的工具 2020/11/1712/14/2008 Essen 卒中風(fēng)險評估量表（ ESRS） ? 依據(jù) CAPRIE研究的卒中患者數(shù)據(jù)研發(fā) ? 在歐美人群中進行過效度研究 ? 可以合理預(yù)測卒中和復(fù)合心血管事件的發(fā)生 ? 3~6分 高度風(fēng)險 年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 7%~9% ? 6分以上 極高度風(fēng)險 年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 11% Essen卒中危險評分（ ESRS） ESSEN評分的應(yīng)用 高危，卒中風(fēng)險 ≥4% 中危，卒中風(fēng)險 4％ 個體化方案 患者 70歲 1分 既往無高血壓、糖尿病史 ESSEN評分 1分 繼續(xù)給予患者阿斯匹林 100mg/d 患者 LDL降至 ，已達(dá)標(biāo)，調(diào)整 阿托伐他汀劑量 20mg/d ? 血糖，糖耐量無異常。 ? 血壓，無異常。 降壓 ？ 小結(jié) 該患者急診入院符合溶栓指征，給予rtPA靜脈溶栓治療 溶栓 24h后，給予阿斯匹林抗栓治療 因存在重度顱內(nèi)動脈狹窄，給予擴容治療，并立即啟動強化降脂的二級預(yù)防方案 急性期過后，繼續(xù)給予阿斯匹林、阿托伐他汀口服進行卒中二級預(yù)防 謝謝！