【正文】 須結(jié)合患者的合并癥情況、預(yù)期壽命及其它個(gè)人因素進(jìn)行嚴(yán)格的選擇；還要全面評估患者的其它可以治療的中風(fēng)原因。手術(shù)須由圍手術(shù)期致殘率和死亡率的外科醫(yī)生來實(shí)施。、有癥狀患者對于個(gè)月內(nèi)有過短暫性腦缺血發(fā)作（）或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈高度狹窄（）的患者，建議由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（）。近期發(fā)作過或缺血性腦卒中，且同側(cè)頸動脈中度狹窄（）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實(shí)施。這些具體情況包括年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度。當(dāng)狹窄程度＜時(shí)，則不是的手術(shù)指征。當(dāng)有或腦卒中發(fā)作史的患者具有的手術(shù)指征時(shí)，建議應(yīng)在周內(nèi)對其施行手術(shù)。對于有癥狀且頸動脈狹窄程度非常嚴(yán)重（＞）的患者，其病變處于外科手術(shù)不可及的部位，或其臨床狀況會大大增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，或者存在其它一些特殊情況，如放射治療誘發(fā)的再狹窄或后再狹窄，這時(shí)應(yīng)考慮采取頸動脈支架植入術(shù)（）。應(yīng)由圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率﹤的醫(yī)生來實(shí)施。（二）手術(shù)禁忌證、難控制的高血壓。 血壓高于（）時(shí)不宜手術(shù)。因?yàn)閲?yán)重持續(xù)性高血壓，手術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、心肌梗塞、腦梗塞等。、心肌梗塞后個(gè)月以內(nèi)者手術(shù)死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。、慢性腎衰、嚴(yán)重肺功能不全、肝功能不全。、特別肥胖、頸強(qiáng)直者，因其體位限制，手術(shù)暴露血管困難，易導(dǎo)致局部或全身并發(fā)癥。、嚴(yán)重神經(jīng)功能不全。、惡性腫瘤晚期。(三）圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的控制、高血壓內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓控制不良會增加腦高灌注綜合癥的危險(xiǎn)。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測并積極控制血壓，尤其是先前有腦高灌注綜合征的患者。對有腦高灌注綜合征的患者，術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測血壓數(shù)天，有頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)最少監(jiān)測天。、吸煙吸煙可以使腦卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)從增加到。卒中的發(fā)生危險(xiǎn)隨著吸煙數(shù)量的增加而上升。已經(jīng)證明吸煙是狹窄復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，戒煙應(yīng)作為內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的一部分。、血脂他汀類調(diào)脂對降低一些腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有效，所以應(yīng)對頸動脈病變的患者的血脂水平進(jìn)行評估和治療。、大量飲酒大量飲酒會增加腦卒中的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。、抗血小板治療抗血小板治療可降低圍手術(shù)期卒中、術(shù)后長期的卒中發(fā)生率以及術(shù)中或術(shù)后冠脈事件的發(fā)生率。術(shù)前服用阿司匹林非手術(shù)禁忌。（四）術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估心肺腎肝臟及凝血功能。、口服華法林者術(shù)前三天改用靜脈肝素滴入。、口服氯吡咯雷至少停用～天。手術(shù)當(dāng)日停用阿司匹林。、術(shù)前血糖控制在以下，血壓控制在左右。（五）術(shù)后并發(fā)癥處理圍手術(shù)期并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗塞和死亡。術(shù)后并發(fā)癥有顱神經(jīng)損傷、傷口血腫、高血壓、低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇以及復(fù)發(fā)性狹窄。這些并發(fā)癥中，只有顱神經(jīng)損傷和復(fù)發(fā)性狹窄與術(shù)后早期護(hù)理無直接關(guān)系。、傷口血腫術(shù)后傷口血腫是相對常見的一個(gè)并發(fā)癥。傷口血腫一般相對較小，幾乎很少引起不適。大的血腫或有擴(kuò)散傾向的需要緊急處理。如氣道未發(fā)生阻塞，則應(yīng)在手術(shù)室對患者進(jìn)行緊急血腫清理操作。如氣道被血腫堵塞，則應(yīng)該盡快打開傷口，清理血腫。在內(nèi)膜剝脫術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行細(xì)致的止血，是減少這一并發(fā)癥的重要因素。、高血壓高血壓是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后一個(gè)很重要的并發(fā)癥。血壓控制不良會增加一些術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)，如頸部血腫和高灌注綜合征。術(shù)前高血壓是出現(xiàn)術(shù)后高血壓的一個(gè)重要的決定因素。大約有的血壓正?；颊咴陬i動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后血壓都會升高，且最多的是在術(shù)后小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。大約的患者在術(shù)后小時(shí)內(nèi)血壓都是不穩(wěn)定的，這往往只是短暫的，血壓持續(xù)升高者很少見。但是要注意，接受雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后容易出現(xiàn)一種“壓力反射衰竭綜合征”（即壓力感受器反射受損，患者表現(xiàn)為血壓波動明顯，對可樂定高度敏感），甚至在接受一側(cè)手術(shù)后也會出現(xiàn)。、術(shù)后低血壓大約的患者會出現(xiàn)術(shù)后低血壓，補(bǔ)液或輸注低劑量的腎上腺素效果較好，通常都能在小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。對術(shù)后顯著低血壓的患者應(yīng)檢查心電圖和心肌酶以排除心肌梗死。、高灌注綜合征頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的高灌注綜合征出現(xiàn)在有嚴(yán)重狹窄和長期低灌注導(dǎo)致腦癱或腦自動調(diào)節(jié)功能受損的患者。、腦出血腦出血是繼發(fā)于高灌注綜合征的一個(gè)很嚴(yán)重的并發(fā)癥。內(nèi)膜剝脫術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高血壓、頸動脈狹窄病變嚴(yán)重、側(cè)枝循環(huán)差以及血管造影圖上顯示大腦中動脈區(qū)域流速慢。對于有出現(xiàn)高灌注綜合征危險(xiǎn)的患者進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制，可以避免或限制高灌注綜合征的嚴(yán)重程度。、癲癇頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后癲癇一般不常見。術(shù)后腦梗塞或腦出血的情況下出現(xiàn)癲癇是歸因于高灌注綜合征及處于高血壓腦病的早期階段。由高灌注綜合征導(dǎo)致的腦水腫是癲癇發(fā)作的一個(gè)重要原因。二、頸動脈支架技術(shù)規(guī)范（一）適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證:在主動脈弓加全腦血管造影的基礎(chǔ)上，頸動脈血管成型與支架術(shù)的適應(yīng)證：、外科手術(shù)難以到達(dá)部位的癥狀性嚴(yán)重狹窄(標(biāo)準(zhǔn)：以測量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，狹窄≥)；、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，需要承擔(dān)較大外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性嚴(yán)重狹窄(標(biāo)準(zhǔn)同上)；、合并下列因素之一的癥狀性嚴(yán)重狹窄(標(biāo)準(zhǔn)同上)：可能需要血管內(nèi)治療的嚴(yán)重縱形病變、與放射損傷有關(guān)的狹窄、繼發(fā)于動脈夾層的狹窄、繼發(fā)于纖維肌營養(yǎng)不良的狹窄、繼發(fā)于大動脈炎（）的狹窄。禁忌證：、神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證1) 嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；2) 嚴(yán)重認(rèn)知障礙；3) 四周內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重卒中。、解剖學(xué)禁忌證1) 無法獲得安全的血管入路；2) 主動脈弓嚴(yán)重迂曲；3) 或嚴(yán)重迂曲；4) 需要治療的顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形；5) 斑塊嚴(yán)重鈣化；6) 病變處血栓形成；7) 頸動脈完全閉塞；8) 長條狀近乎閉塞(線樣征)。、臨床禁忌證1) 預(yù)期壽命年；2) 有服用阿司匹林或噻吩吡啶類藥物的禁忌證；3) 妨礙對比劑安全應(yīng)用的腎功能障礙。（二）術(shù)前準(zhǔn)備：、術(shù)前用藥：1) 阿司匹林： 2) 氯吡格雷：、術(shù)前準(zhǔn)備：1) 病史和體格檢查；2) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查和評分以記錄術(shù)前神經(jīng)功能缺損；3) 實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血細(xì)胞計(jì)數(shù)；4) 頸動脈和全身動脈狹窄的無創(chuàng)性評價(jià)：頸動脈雙功能超聲、或、下肢動脈超聲、心功能和超聲心動；5) 既往有過神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行頭顱和或檢查；6) 主動脈弓和頸動脈血管造影，有冠心病癥狀患者聯(lián)合做冠脈造影。（三）手術(shù)操作步驟要點(diǎn)：1. 適度鎮(zhèn)靜；2. 應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的頭架固定頭部；3. 對側(cè)手握可擠壓的玩具；4. 仔細(xì)監(jiān)測血流動力學(xué)和心律；5. 建立血管入路；6. 靜脈注射肝素使維持在～；7. 放置頸動脈鞘或?qū)б龑?dǎo)管；8. 放置頸動脈保護(hù)器；9. 展開頸動脈保護(hù)器；10. 選擇性靜脈注射阿托品；11. 球囊擴(kuò)張；12. 釋放支架；13. 必要時(shí)再次球囊擴(kuò)張；14. 如果存在雙側(cè)病變，僅行單側(cè)支架置入術(shù)；15. 同側(cè)頸動脈和顱內(nèi)循環(huán)的術(shù)后血管造影。（四）術(shù)后處理1. 時(shí)撤出動脈鞘，在操作者的判斷下使用血管閉合裝置；2. 血流動力學(xué)監(jiān)測；3. 爭取早期下床活動；4. 阿司匹林8l一，長期服用；5. 氯吡格雷，至少服用，甚至服用半年到一年；6. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查和評分以記錄術(shù)后神經(jīng)功能缺損；7. 術(shù)后、個(gè)月和每年次進(jìn)行頸動脈超聲檢查。（五）并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)1) 血管迷走反射(％～％)；2) 血壓減壓反應(yīng)(％～％)；3) (％)。、頸動脈1) 夾層分離(％)；2) 血栓形成(％)；3) 穿孔(％)；4) 狹窄或閉塞(％～％)；5) 短暫性血管痙攣(％～％)；6) 支架再狹窄(％～％)。、神經(jīng)系統(tǒng)1) (％～％)；2) 卒中(％～％)；3) 顱內(nèi)出血(％)；4) 過度灌注綜合征(％)；5) 癲癇性發(fā)作(％)。、一般并發(fā)癥1) 穿刺部位損傷(％)；2) 輸血(％～％)；3) 對比劑性腎病(％)；4) 對比劑反應(yīng)(％)；5) 死亡（％）。27 /