【文章內(nèi)容簡介】 rtin, Sequentielles Sedierungs und AnalgesieManagement in der Intensivmedizin, 2. Aufl., M252。nchen 1999,第三十七頁，共九十九頁。,SeSAM III （72 hr以上(yǐsh224。ng)）,鎮(zhèn)靜 咪唑(mī zu242。)安定（midazolam) 90 mg/50 ml 0.57 ml/h “封頂效應(yīng)” 鎮(zhèn)痛 芬太尼(fentanyl) 1.5 mg/50 ml 28 ml/h 可樂定(clonidine) 2.25 mg/50 ml 0.52 ml/h,J. Martin, Sequentielles Sedierungs und AnalgesieManagement in der Intensivmedizin, 2. Aufl., M252。nchen 1999,第三十八頁，共九十九頁。,關(guān)于 ICU鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)處理,第三十九頁，共九十九頁。,術(shù)后疼痛 機體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜生 理反應(yīng)，表現(xiàn)為心理和行為上反應(yīng)及情感(q237。nggǎn) 上不愉快 “痛不欲生”,疼痛(t233。ngt242。ng),第四十頁，共九十九頁。,疼痛對生理(shēnglǐ)的影響,第四十一頁，共九十九頁。,對心血管系統(tǒng)影響 兒茶酚胺：HR、SVR、BP、CMO2 醛固酮、皮質(zhì)醇，抗利尿激素： 水納潴留，心功能減退 內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)(w249。zh236。)釋放－心肌做功增加,疼痛(t233。ngt242。ng),第四十二頁，共九十九頁。,對呼吸系統(tǒng)影響 血管外肺水增多，V／Q異常 肺順應(yīng)性降低(ji224。ngdī)：通氣功能下降，F(xiàn)RV降 低（25％~30％） －－PaO2↓、PaCO2↑、肺不張 、肺炎,疼痛(t233。ngt242。ng),第四十三頁，共九十九頁。,上腹部手術(shù)(shǒush249。)術(shù)后第1天VC，F(xiàn)VC和FEV1分別是術(shù)前27.4%, 27.1%和26.7%；PaO2和SaO2明顯低于術(shù)前 術(shù)后第7天VC，F(xiàn)VC和FCV1恢復(fù)至術(shù)前70.4%, 69.6%和68.0% Zhao HeLing. Chin J Anesthesiology, 1994。14(1):23,疼痛(t233。ngt242。ng),第四十四頁，共九十九頁。,對胃腸泌尿系統(tǒng)影響 疼痛(t233。ngt242。ng)致交感興奮 平滑肌張力降低，抑制胃腸道功能 腹脹、惡心、嘔吐，尿潴留 括約肌張力增高胃腸絞痛,疼痛(t233。ngt242。ng),第四十五頁，共九十九頁。,對內(nèi)分泌系統(tǒng)影響 促分解代謝激素↑：兒茶酚胺、皮質(zhì)醇 血管緊張素Ⅱ、抗利尿(l236。 ni224。o)激素 促合成代謝激素↓：雄性激素、胰島素 應(yīng)激導(dǎo)致釋放↑：促腎上腺皮質(zhì)激素、 生長激素、胰高血糖素 負氧平衡；水、電解質(zhì)紊亂,疼痛(t233。ngt242。ng),第四十六頁，共九十九頁。,對免疫機制的影響(yǐngxiǎng) 疼痛應(yīng)激：淋巴細胞↓，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制 抵抗力降低：中性粒細胞趨向性減弱 單核細胞的活性抑制 腫瘤擴散：殺傷性T細胞功能降低、數(shù)量減少 疼痛 － 應(yīng)激 －免疫功能減弱,疼痛(t233。ngt242。ng),第四十七頁，共九十九頁。,對凝血機制的影響 血小板粘附功能增強 纖溶功能降低(ji224。ngdī) 激活凝血反應(yīng) 高凝狀態(tài),疼痛(t233。ngt242。ng),第四十八頁，共九十九頁。,鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)方法,第四十九頁，共九十九頁。,疼痛(t233。ngt242。ng),第五十頁，共九十九頁。,疼痛(t233。ngt242。ng),第五十一頁，共九十九頁。,術(shù)后鎮(zhèn)痛已受重視，2004年WHO 提出“免除疼痛是患者的基本權(quán)利” 發(fā)達國家50％存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象，我國更不宜樂觀。 聯(lián)合國2004年規(guī)定每年10月11日為世界鎮(zhèn)痛日. 中國2004年規(guī)定每年10月第三周為中國鎮(zhèn)痛周. 不是缺少良好鎮(zhèn)痛藥物,而是缺乏(quēf225。)適當?shù)氖褂梅绞健?疼痛(t233。ngt242。ng),第五十二頁，共九十九頁。,口服(kǒuf)，肌注鎮(zhèn)痛,不靈活：給藥劑量、途徑、時間及方法過于 機械，忽視了病人的個體差異 依賴性：獲得疼痛(t233。ngt242。ng)反饋信息后，再給予治療， 存在主、客觀誤差 不穩(wěn)定：有效鎮(zhèn)痛藥物濃度不能維持相對穩(wěn) 定的水平,疼痛(t233。ngt242。ng),第五十三頁，共九十九頁。,硬膜外腔嗎啡(ma fēi)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛時間:嗎啡 1mg/5ml、10ml (27和22h)明顯(m237。ngxiǎn)短于嗎啡 2mg/5ml 、10ml，優(yōu)良率94.4%，94.7%和100％、100％ 鎮(zhèn)痛脊神經(jīng)數(shù):5ml(6.7~6.8節(jié)）少于10ml(8.1~8.4節(jié)） 尿潴留:27％，59％，51％和70％ 嗎啡（2mg）鎮(zhèn)痛時間效果與劑量相關(guān)，與容量無關(guān)，尿潴留與劑量和容量相關(guān) Chen SY, et al. Chin J Pain Medicine, 1998。4(2):78~81,疼痛(t233。ngt242。ng),第五十四頁，共九十九頁。,病人自控(z236。 k242。nɡ)鎮(zhèn)痛 （patient controlled analgesia PCA）,* 1968年，Sechzer首次提出“按需鎮(zhèn)痛” demand analgesia)。 * 1976年首臺(shǒu t225。i)PCA泵問世，成熟、安全、 有效，疼痛治療進入了一個新里程碑！,疼痛(t233。ngt242。ng),第五十五頁，共九十九頁。,PCA優(yōu)點(yōudiǎn) 依據(jù)鎮(zhèn)痛需要，自我控制給藥 方便快捷、反應(yīng)迅速 降低個體差異性 痛覺和治療反饋環(huán)結(jié)合,疼痛(t233。ngt242。ng),第五十六頁，共九十九頁。,PCA的分類(fēn l232。i),給藥途徑：靜脈PCA（PCIA）,硬膜外PCA （PCEA）和皮下PCA（PCSA）。 應(yīng)用范圍：術(shù)后鎮(zhèn)痛、腫瘤鎮(zhèn)痛、內(nèi)科鎮(zhèn)痛、 分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛、研究工具,疼痛(t233。ngt242。ng),第五十七頁，共九十九頁。,術(shù)后鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)的益處,第五十八頁，共九十九頁。,改善心肌(xīnjī)供血 心動過速、心肌缺血和心梗的發(fā)生降低 降低冠脈搭橋術(shù)后心肌缺血發(fā)生 硬膜外鎮(zhèn)