20xx年醫(yī)學專題—兒科膿毒癥、膿毒性休克(編輯修改稿)
2024-11-01 22:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當?shù)囊后w復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應，應盡早行機械通氣治療。,治療(zh236。li225。o),第二十四頁，共四十四頁。,2．循環(huán)支持：通過液體復蘇達到最佳心臟容量負荷，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)(ti225。oji233。)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0．9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒， 按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第3次液體，可按10一20ml／kg，并適當減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達40—60ml／kg。,治療(zh236。li225。o),第二十五頁，共四十四頁。,如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予(jǐyǔ)等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲晶體液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min內(nèi)輸入。,治療(zh236。li225。o),第二十六頁，共四十四頁。,液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應性良好(li225。nghǎo)，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補 液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。,治療(zh236。li225。o),第二十七頁，共四十四頁。,膿毒性休克液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉， 因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代(t236。d224。i)治療的風險。 液體復蘇時血管通路的建立尤為重要，應在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。,治療(zh236。li225。o),第二十八頁，共四十四頁。,②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失(diūsī)和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml／(kgh)。維持輸液用1／3張液體，24 h內(nèi)輸液速度2～4ml／(kgh)，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。,治療(zh236。li225。o),第二十九頁，共四十四頁。,(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復蘇后仍然存在(cnz224。i)低血壓和低灌注，需考慮應用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。,治療(zh236。li225。o),第三十頁，共四十四頁。,①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量(j236。li224。ng)相關(guān)，中劑量(j236。li224。ng)[5～9ug／(kgmin)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kgmin)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug／(kgmin)。 ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kgmin)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。,治療(zh236。li225。o),第三十一頁，共四十四頁。,③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30ug(kg min)]正性肌力(jī l236。)作
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