【文章內(nèi)容簡介】 十三頁，共七十四頁。,容量絕對不足——毛細(xì)血管滲漏 CLS (Capillary Leak Syndrome) 血容量丟失的另一個原因是 毛細(xì)血管滲漏及 對血漿蛋白通透性增加。 當(dāng)血漿蛋白離開血管向組織間隙轉(zhuǎn)移過程中可帶走大量的水，引起(yǐnqǐ)組織和間質(zhì)水腫，損害組織細(xì)胞的灌注，最終結(jié)果導(dǎo)致組織缺氧。,第三十四頁，共七十四頁。,電鏡掃描照片(zh224。opi224。n): 正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接 Donald McDonald 1999,第三十五頁，共七十四頁。,電鏡掃描照片(zh224。opi224。n): 毛細(xì)血管滲漏模型,手術(shù)、感染或死亡(sǐw225。ng)的病人都可以通過白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象,第三十六頁，共七十四頁。,血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部(jb249。)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加 水腫，影響傷口愈合,組織損傷(sǔnshāng)導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏,第三十七頁，共七十四頁。,組織細(xì)胞,組織(zǔzhī)間隙,毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn),細(xì)胞(x236。bāo)內(nèi)液,組織間液,血漿,毛細(xì)血管滲漏,5%,15%,40%,白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，加重組織水腫,第三十八頁，共七十四頁。,炎性介質(zhì)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷(sǔnshāng)，血管通透性增高，造成間質(zhì)水腫（如肺泡水腫，氣體交換受限），組織缺氧又加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，最終引起器官功能障礙,第三十九頁，共七十四頁。,毛細(xì)血管滲漏不是一種全或無現(xiàn)象，它可以起始于創(chuàng)傷、感染、休克(xiūk232。)早期，貫穿于疾病的全過程，并在終末期導(dǎo)致對液體治療無反應(yīng)的致死性低血壓。 毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)是外周組織水腫，雖經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。 毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過控制入量；輸注蛋白和強(qiáng)制性利尿 得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足。,第四十頁，共七十四頁。,組 織 水 腫,心功能不全 容量(r243。ngli224。ng)負(fù)荷過多,肺毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)充盈壓過高,營養(yǎng)不良 肝腎(ɡān sh232。n)功能不全,低蛋白血癥,嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、 大手術(shù)、失血、感染 高分解代謝,毛細(xì)血管通透性增高,限制輸液速度 強(qiáng)心利尿,糾正低蛋白血癥 強(qiáng)心利尿,?,第四十一頁，共七十四頁。,容量(r243。ngli224。ng)不足的診斷,臨床發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n) 體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確 脈搏細(xì)數(shù) 皮膚濕冷 神志改變 低血壓 少尿,病理診斷 客觀(k232。guān)血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 組織氧合（PtcO2)下降 酸中毒 PAWP下降 CO下降 氧輸送下降,難題：臨床發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,第四十二頁，共七十四頁。,容量不足(b249。z)的診斷,臨床發(fā)現(xiàn) 體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確 脈搏(m224。ib243。)細(xì)數(shù) 皮膚濕冷 神志改變 低血壓 少尿,病理診斷 客觀血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn) 組織氧合（PtcO2)下降 酸中毒 PAWP下降 CO下降 氧輸送下降,難題：臨床發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,第四十三頁，共七十四頁。,容量(r243。ngli224。ng)治療的目的,容量替代治療的目的是暫時地增加血漿容量，直至機(jī)體能通過(tōnggu242。)本身的機(jī)制來糾正低血容量。 各種機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制在6小時內(nèi)均能生效。待原發(fā)病去除后開始逐漸恢復(fù)正常。,第四十四頁，共七十四頁。,容量(r243。ngli224。ng)治療的時機(jī),在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初六小時內(nèi)進(jìn)行。 目標(biāo) CVP：812mmHg MAP 65mmHg 尿量 0.5ml/kg/h SCVO270% 手段：包括輸血、補(bǔ)液、使用血管(xu232。guǎn)活性藥物 等治療手段完成。,N Engl J Med. 2001 Nov 8。345(19):136877.,第四十五頁，共七十四頁。,將死亡率由46.5%降低(ji224。ngdī)至30.5% 目標(biāo)：SvO275%,容量復(fù)蘇早期(zǎoqī)目標(biāo)性治療,Rivers E et al. N Engl J Med. 2001。 345: 136877.,第四十六頁，共七十四頁。,晶體液 葡萄糖液 生理鹽水 乳酸(rǔ suān)林格氏液 其他電解質(zhì)液,膠體(jiāo tǐ)液 天然膠體 人工膠體 全血（濃縮RBC） 明膠 新鮮凍干血漿（FFP） 右旋糖酐 人血白蛋白溶液 羥乙基淀粉 （706代血漿、 賀斯）,液體治療(zh236。li225。o)中所使用的液體,第四十七頁，共七十四頁。,輸注晶體(jīngtǐ)液應(yīng)注意的問題,在手術(shù)、創(chuàng)傷后，輸注的晶體液可以積蓄在組織間隙，在4872小時后由于毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)通透性的恢復(fù)，隨著血液中膠體滲透壓的升高，液體將返回血漿。 如果患者的心臟、腎臟功能不能代償，此時將會發(fā)生高血容量和肺水腫，出現(xiàn)呼吸衰竭。,Bock jc et al. Ann Surg 1998。 210:395405,第四十八頁，共七十四頁。,萬汶: 最大劑量(j236。li224。ng)/天,第四十九頁，共七十四頁。,血管(xu232。guǎn)活性藥物的使用,血管活性藥物的使用時機(jī)： 1 在危及生命的休克，灌注液體同時可以 使用血管活性藥物。 2 或經(jīng)過灌注后休克仍不能糾正的情況(q237。ngku224。ng)。 在有充分的心輸出量的情況下可以使用去甲基腎上腺素。,第五十頁，共七十四頁。,可以(kěyǐ)聯(lián)合使用去甲腎上腺素和多巴胺 不建議使用腎上腺素進(jìn)行治療。 血管加壓