【文章內(nèi)容簡介】 注意不能解釋的心率增快 脈搏: 中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺(xīn f232。i)復(fù)蘇 血壓： 年齡 收縮壓(第5百分位) 0～1月 60 1月～1歲 70 1歲～10歲 70+(2年齡),第三十九頁，共八十九頁。,中央和遠端脈搏(m224。ib243。)的觸摸,第四十頁，共八十九頁。,終末器官(q236。guān): 腦,腦: 意識水平。煩躁(f225。nz224。o)，昏迷 A — Awake（神智清醒） V — Responsive to voice（對聲音有反應(yīng)） P — Responsive to pain （對疼痛有反應(yīng)） U —Unresponsive（無反應(yīng)）,第四十一頁，共八十九頁。,終末器官(q236。guān)：皮膚灌注,皮膚顏色(y225。ns232。)： 粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細血管再充盈時間,第四十二頁，共八十九頁。,皮 膚 呈 明 顯 大 理 石 花 紋,第四十三頁，共八十九頁。,毛細血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)再充盈時間,正常毛細血管再充盈時間(sh237。jiān)為 溫暖環(huán)境下＜2sec，尤6sec,第四十四頁，共八十九頁。,終末器官(q236。guān)：腎,尿量 正常 1～2ml/（kg.h） 少尿 1ml/kg.h 無尿 0.5ml/kg.h 膀胱(p225。ng guāng)原來所存尿量不計在內(nèi),第四十五頁，共八十九頁。,兒童(233。r t243。ng)膿毒性休克（感染性休克）治療,一、初始復(fù)蘇治療目標(biāo) 二、呼吸、循環(huán)支持 1.呼吸支持 2.循環(huán)支持 （1）液體治療①液體復(fù)蘇②繼續(xù)和維持輸液(shūy232。) （2）血管活性藥物 三、積極抗感染治療 四、腎上腺皮質(zhì)激素,五、控制血糖 六、連續(xù)血液凈化(j236。nghu224。) 七、抗凝治療 八、體外膜肺氧合 九、其他：,第四十六頁，共八十九頁。,一、初期(chūqī)復(fù)蘇治療目標(biāo),膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低(ji224。ngdī)病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6．0 L／(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心(zhōngxīn)靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6．0 L／(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,第四十七頁，共八十九頁。,二、呼吸(hūxī)、循環(huán)支持,為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。 1．呼吸(hūxī)支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣治療。 2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟容量負荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。,膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(zhǐsh249。)(CI)3.3～6．0 L／(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,第四十八頁，共八十九頁。,循環(huán)(xnhu225。n)支持,(1)液體治療： ①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0．9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第3次液體，可按10～20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達40～60 ml／kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5％白蛋白300～500 ml，30 min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部羅音(容量負荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng)。第1小時液體復(fù)蘇不用(b249。y242。ng)含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0．5～1/kg糾正。,膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kgh)，意識狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6．0 L／(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,第四十九頁，共八十九頁。,循環(huán)(xnhu225。n)支持,(1)液體治療： 膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險。 液體復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。 ②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2～2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml／(kgh)。維持輸液用1／3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml／(kgh)，24 h后根據(jù)情況進行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)等情況，適當(dāng)補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。,膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后(y249。h242。u)、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6．0 L／(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,第五十頁，共八十九頁。,循環(huán)(xnhu225。n)支持,(2)血管活性藥物： 經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 ①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量[5～9ug／(kg.min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg.min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug／(kg.min)。 ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kgmin)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。 ③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30ug/(kg.min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0ug／(kg.min)]用于多巴胺抵抗型休克。 ④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00ug／(kg.min)，當(dāng)需要(xūy224。o)增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。,膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在